便秘的中医辩证治疗

发表时间：2009-08-04T09:59:46.750Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿 作者： 聂江华 (东北林业大学帽儿山实验林场卫生所黑龙江哈尔滨

[导读] 便秘系因气阴不足，阳虚寒凝，或燥热内结，痰湿阻滞，使大肠传导功能失常所致的【中图分类号】R256.35 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)20-0230-02

便秘系因气阴不足，阳虚寒凝，或燥热内结，痰湿阻滞，使大肠传导功能失常所致的，以排便间隔时间延长，大便干结难解，或虽有便意而排出困难为主要临床表现的病证。便秘，又名脾约、大便秘、阳结、阴结、不更衣、不大便、大便难、肠结、后不利、便闷、虚秘、热秘、冷秘、气秘、湿秘、秘结、燥结、大便闭结等名。常见于“老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多”(《景岳全书·秘结》)。 1 症候特征

便秘，病程较长，初期常不自觉渐次出现便秘，超常一日一便，而为二日一便，或三四日一便，或六七日一便，甚则半月一行。或全无便意，或仅矢气频作，或便意急迫，或腹痛欲圊，但临厕时则排便困难，挣努难下，排便时间延长，或完全无粪便排出，如偶尔排出，粪块大多结硬，如羊矢状、球状不等，有的因肛裂便后点滴鲜血，有的杂黏液、粪有时不结硬而黏滞不爽。便秘日久，常兼有头昏眩晕，精神短少，腹胀腹痛，嗳气呕哕。食欲减退，精神躁烦，心悸不安，胸闷气短，眠少不熟，口干饮少，或烘热夜热，手足心热。脉沉细，或沉弱，或沉弦，舌质淡，或舌质绛，苔白或干。多见于老年、大病久病体弱、体质偏盛偏衰者。 2 辩证要点

辨证便秘分为虚实两端，便秘伴小便短赤，面红身热，口干口臭，大便干燥、硬结如球，口臭唇疮，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热、苔黄燥，脉滑实者多为实证、热证，可使用清热润肠方剂。便软，排便无力、便后疲乏，便秘伴短气汗出，头晕目眩，心悸、神疲乏力，小便清长，四肢不温、神疲气怯，舌淡嫩胖，脉虚弱或沉细无力者，多为虚证、寒证，可使用益气通便方剂。以实则泻之、虚则补之为原则，实秘者以清热行气通下为大法，虚秘者以益气、养血、滋阴、润下为治法。 3 辩证施治

3.1 实热 大便干结，数日不通，面红心烦，口干口臭，腹胀或痛，小便黄，或伴身热。舌红苔黄，脉滑数。热结于肠道，灼伤津液，大肠失濡润，则大便干结；热结于肠道则腹胀满；肠中有干结的粪便则按之痛；热熏蒸于上则口干或口臭；舌苔、脉象均为肠道实热之征。治则清热泻火，泻利通便。常用方药脾约麻子仁丸(《伤寒论》)加减。药物，火麻仁，白芍，枳实，厚朴，杏仁，大黄。火麻仁、大黄泄热通便润肠，杏仁润肠降气，白芍药养血缓急，枳实、厚朴行气除满。症轻无显著兼症时，本方亦可用麻仁丸成药服用。大便秘结日久，粪块坚硬者，加玄明粉(冲服)软坚通便。口干舌燥，舌干红而阴津亏乏者，加生地、麦冬、玄参，即合增液汤(《温病条辨》)用以养阴增液。因痰热壅肺，大肠结热者，加瓜蒌仁、枇杷叶、黄芩、紫菀等，宣通肺气而开启下窍。兼痔疮便血者，加槐花、地榆清肠止血。热重者，加黄连、山栀、龙胆草清热通便。如肠胃积热，肝火偏旺，面目红赤，心烦易怒，胁痛便秘，舌红脉数者，可用当归龙荟丸(《宣明论方》)，以清肝泻火为主，药如龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、青黛、芦荟、当归等。值得注意的是，清热通便剂不可久用，若用久而效不显时，应改养血滋阴通便剂，或据证改善全身体质及脾胃升降功能。

3.2 肠道气滞 便秘，腹胀腹痛，哕气频作，胁叻胀痛，口干口苦，心悸烦躁，头目昏晕，时或易于激动、恼怒。脉沉弦，或细弦。舌绛或青，苔白或偏黄而燥。此为气滞，肠道滞塞所引起。气滞，肠道郁结不通，则症见便秘腹痛。气滞日久，哕气上逆，上冲于脑，则头昏头晕，易于激动。气郁横逆，走窜胁肋，则胁痛。气滞郁久化热，灼伤津液则口干口苦。舌苔、脉象均为气机郁滞之征。治则理气导滞，润肠通便。常用方六磨汤加减，药用槟榔、沉香、乌药、枳壳、人参、大黄。方中槟榔行气破滞而降气为君药；臣以沉香性而降气，乌药疏散宣通，入肺、脾而疏胸膜之逆气，可使逆气顺，肝气舒，肺脾和；佐以枳壳理气行滞，调胃肠气机，人参益气补中，降中有升，泻中带补，防伤正气；大黄苦寒，少许以引诸药入大肠下行，为使药。大便干结者，加用火麻仁、郁李仁以润肠通便；腹痛攻痛者，加厚朴、莱菔子以理气止痛；虫积阻滞者，加使君子、苦楝皮以驱虫理气；因外伤所致者，可加用桃仁、红花，莪术以活血祛瘀。本证以调畅气机为要，不可妄投硝黄之类。方中诸药皆为辛温芳香走窜之品，中病即止，不可久服，以防耗损正气。

3.3 脾虚气弱 排便困难，虽有便意而临厕努责，难于排出，常虚坐半日而终不得解，甚而汗出短气、胸闷不畅，便后疲乏肢倦，面色苍白或萎黄。舌质淡，苔白，脉虚细。此为气虚、中阳不运所引起。气虚，排出无力，则症见便秘；中阳不运则症见腹痛气短。气虚阳虚，不能温养头脑，则头昏无力，精神不振。阳虚寒凝，则症见腹冷痛。卫阳虚而不能护外，则自汗体倦。气短懒言也是阳虚不足之征。治则补脾益气，润肠通便，常用方补中益气汤加减，药用人参、炙黄芪、炙甘草、白术、当归、陈皮、枳壳、升麻、柴胡、白蜜。方中以人参大补脾肺之气为君药；臣以炙黄芪、炙甘草健脾益气和中，同时黄芪还有固腠理止汗之功，白术燥湿健脾，当归和血益阴润肠；陈皮理清浊相干之乱气，且防甘味药致中焦滞满，枳壳调气，收缩弛缓的大肠，并少佐升麻、柴胡升下陷之清气，清阳升则浊阴降，同时陈皮，枳壳与升麻、柴胡升降结合，调理气机，四药共为佐；白蜜清热解毒，润肠通便，引诸药入大肠，且有健脾益气之功，为使药。体胖，咳嗽痰多，苔白腻者，加桂枝、半夏、白芥子以化痰；便干结甚者，加生地，柏子仁以滋阴；食欲欠佳者，加砂仁。

本证当以补气健脾益肺为主，佐以滑利润肠之品，中气得斡旋，肠道得润，则大便自通。常用药如炙黄芪、人参、太子参、白术、百合、沙参、当归、枳壳等。白术生用大剂量(120g～150g)，有健脾益气通便之功。枳壳之用，非仅在调气，且有收缩弛缓大肠之功。虚者不可泻下通便，大黄，芒硝之品，皆为攻伐，故禁忌。此外，胃虚者润下忌用肉苁蓉，体丰痰湿重者，亦不相宜，以其下咽作呕也。同时柴胡、升麻二药用量不能过大，一般为1～2.5g，最多不超过3g。

3.4 脾肾阳虚 大便秘结，面色󰀀白，时眩晕心悸，甚则少腹冷痛，小便清长 ，畏寒肢冷，舌质淡，体胖大、苔白润，脉沉迟。脾肾阳虚，命门火不足，寒冷之气滞结于大肠，浊阴凝聚，阳气不行，津液不通，故大便秘结；阳虚阴寒内盛则面色󰀀白，甚则少腹冷痛；脾肾阳虚，元阳不足，则是眩晕心悸，畏寒肢冷；肾阳不足，膀胱气化不利则小便清长；舌、脉均为脾肾阳虚之征。治法温阳润燥通便，常用方济川煎(《景岳全书》)加减。温补肾阳可选用肉苁蓉、熟附子、干姜、肉桂等；润肠通便可选用当归、牛膝、泽泻、枳壳、熟地、火麻仁等。肉苁蓉、锁阳温肾润燥，当归、首乌、麻子仁养血通便，牛膝、泽泻性降而下，枳壳理气，升麻轻宣。合而能治老人阳虚便秘。气虚者可加黄芪以益气；血虚加桑椹子以养血；寒凝较甚，可予半硫丸口服以温阳散寒通便。肾虚而大便不通者，可仿赵养葵《医贯》法，用金匮肾气丸合四神丸，温补肾阳。气虚而虚坐努挣、登厕不便者，可用补中益气汤倍升麻合四神丸，益气升阳。本证以阳虚为主，且多伴

气虚、寒湿，故在治疗时，需配伍益气和利湿燥湿之品。后者既可防温补过热，伤阴津，又可防温热与湿相结，酿成湿热。

3.5 阴虚 便秘顽固，时或3～4天大便1次，干结难下，腹痛不甚，颧红，形体消瘦。或伴心烦失眠，潮热盗汗，头晕耳鸣，头面阵热，胸闷，心悸等。舌红苔少，脉弦细数。此为阴虚不足所引起。阴虚津亏，无水舟停，则便秘便结。阴虚内热，则五心烦热。内热冲心，则心悸怔忡；内热灼伤阴津，则口干咽燥；内热上冲，则头昏耳鸣。内热灼伤肠络，则灼热腹痛。脉舌征亦为阴虚不足，内热伤津之象。治则养阴清热，润肠通便。中药六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加炙首乌、百合、女贞子、石斛。五仁丸(《世医得效方》)加女贞子、生地、玄参、麦冬。滋阴润燥可选用生地黄、玄参、麦门冬、山茱萸等；润肠通便可选用火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁、杏仁等；泻虚火可选用牡丹皮、泽泻。年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉以养血滋肾；若大便干结难排，加大黄以助通便，泻下存阴。 4 讨论

便秘是消化系统的一种常见病。由于便秘的反复或持续发作，给患者带来很大的痛苦，影响人们的生活和工作，甚至会诱发或加重老年人的心脑血管疾病以及引起肠梗阻，危及生命安全。据证采用清热、理气、养血、健脾诸法，经过治疗大便已有一定规律时可行康复疗法。便秘的转归与预后取决于患者的体质、患病时间的长短、正气的强弱等。一般预后良好，均可经药物治疗而转愈。老年人便秘日久，正气亏虚，脏腑气机升降失调，可伴见头晕、头胀、腹胀、脘闷、纳呆、烦躁、失眠、易怒、嗳气等，以虚证和虚实夹杂证为主，治疗难以速愈。便秘日久还可引发痔疮、肛裂、便血、用力过度又可诱发疝气。中老年人便秘用力，可诱发其它疾病如风、胸痹心痛等，不可不防。预后重视患者定时排便习惯的建立，可根据自己的情况、环境等条件而定。蹲厕时间不宜过长，一般以大便排为准，时间以10分钟之内为好、必须改掉蹲厕时看书、读报等习惯。可根据具体情况选用太极拳、五禽戏、气功、八段锦、体操、慢跑、快走等方法。其中腰腹部的锻炼对便秘病人尤为适合。合理选择瓜果蔬菜与多渣食物，少用辛辣干涩食品及烟酒，适当进行体育锻炼，保持良好的生活习惯，是解决习惯性便秘的重要方面。