医师定期考核表

姓名： 性别： 联系电话： 专业技术职务： 医 师 医师资格证书号码： 粘贴二寸照片 基 医师执业证书号码： 本 本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月 信 执业注册所在医疗机构名称： 息 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核周期 2012 年 6 月至 2014 年 5 月 考核信息 执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 □12年以上执业经历，无不良行为记录 考核完成时间 2014 年 5 月 31 日 考核机构名称： 完成工作数量 □合格 □不合格 考核意工完成工作质量 □合格 □不合格 作其他 成考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 见 绩 职业考 核 道德 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 意 业测试方式： 务临床技能 □合格 □不合格 平 测试结果： □合格 □不合格 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 年 月 日 见 水综合笔试 □合格 □不合格 备 注 注：1、在选定的□内划√

2、考核不合格原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、其它需说明的问题记入备注栏。

5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。