循证医学
一、名词解释
1．循证医学
2．系统评价
3．Meta分析
4．发表偏倚
5．失效平安数
6．敏感性分析
二、单项选择题
1．循证医学就是
A．系统评价
B．Meta分析
C．临床流行病学
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D．查找证据的医学
E．最正确证据、临床经验和病人价值的有机结合
2．循证医学实践的核心是
A．素质良好的临床医生
B．最正确的研究证据
C．临床流行病学根本方法和知识
D．患者的参与和合作
E．必要的医疗环境和条件
3．循证医学所收集的证据中，质量最正确者为
A．单个的大样本随机对照试验
B．队列研究
C．病例对照研究
D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价
E．专家意见
1
4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行
A．相关性检验
B．异质性检验
C．回归分析
D．图示研究
E．标准化
5．异质性检验的目的是
A．评价研究结果的不一致性
B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性〔可合并性〕
C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性
D．增加统计学检验效能
E．计算假设能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指
A．有“统计学意义〞的研究结果较“无统计学意义〞和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大
1
B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大局部来自兴旺国家，开展中国家比例很小
C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否
D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E．只检索了某种语言的文献资料
7．失效平安数主要用来估计
A．文献库偏倚
B．发表偏倚
C．纳入标准偏倚
D．筛选者偏倚
E．英语偏倚
8．失效平安数越大，说明
A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好
B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差
C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小
1
D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大
E．Meta分析的结果可靠性越差
9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明
A．Meta分析统计学检验效能不够
B．Meta分析的各个独立研究的同质性差
C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义
D．Meta分析可能存在偏倚
E．Meta分析的结果更为可靠
10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括
A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量
B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效平安数
C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析
D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应
E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析
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11．Meta分析中敏感性分析主要用于
A．控制偏倚
B．检查偏倚
C．评价偏倚的大小
D．计算偏倚的大小
E．校正偏倚
12．以下说法错误的选项是
A．循证医学实践得到的最正确证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异
B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据
C．循证医学不等于Meta分析
D．循证医学实践不一定会降低医疗费用
E．循证医学实践得到的证据并非一成不变
三、多项选择题
1．以下说法正确的选项是
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A．循证医学实践的第一步是全面收集证据
B．循证医学的核心是医师的良好技能
C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略
D．循证医学注重后效评价，止于至善
E．循证医学不能解决所有的临床问题
2．以下说法错误的选项是
A．循证医学不否认医师个人经验，但绝不盲从经验
B．循证医学实践可以解决所有的临床问题
C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部
D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见
E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据
3．循证医学开展的背景包括
A．按传统方法解决临床问题有一定局限
B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的锋利矛盾
1
C．日益锋利的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求
D．临床治疗由单纯的病症控制转向对治疗转归与质量的重视
E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗
4．Meta分析的目的是
A．增加检验效能
B．定量估计研究效应的平均水平
C．评价研究结果的不一致性
D．寻找新的假说和研究思路
E．估计偏倚大小
5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么
A．各独立研究的同质性很好
B．符合要求的文献很多
C．可能会失去增加统计学成效、定量估计研究效应平均水平的意义
D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性
1
E．没有影响
6．以下说法错误的选项是
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚
C．Meta分析的目的是比拟和综合多个同类研究的结果
D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠
E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系
7．以下说法正确的选项是
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析
C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义
D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异
E．Meta分析可能得不出明确的结论
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四、简答题
1．循证医学的根底是什么?
2．循证医学实践的目的是什么?
3．循证医学实践的根本步骤有哪些?
4．证据的质量如何分级?
5．循证医学如何评价证据是否最正确?
6．Meta分析的目的是什么?
7．进行Meta分析的指征是什么?
8．Meta分析的根本步骤是什么?
9．研究证据的来源有哪些?
五、论述题
1．从开展的观点出发试说明循证医学的局限性。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。
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参考答案
一、名词解释
1．循征医学〔EBM〕 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最正确的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价〔SR〕 是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原那么和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析 对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件〔纳入标准〕的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚 指有“统计学意义〞的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效平安数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效平安数来估计发表偏倚的大小。失效平安数越大，说明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究〔试验〕进行系统评价〔含Meta分析〕，比拟这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
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二、单项选择题
1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B
三、多项选择题
1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE
填空题
1、最正确证据应具备的特性 真实性 、 重要性 、 实用性 。
2、本钱－效果分析的表示方法包括 本钱效果C/E 比或 增量效率 ΔC/Δ E 比。
3、可作为常用的效用评价指标是 质量调整寿命年 QALY 和 伤残调整寿命年 DALY 。
4、根据不良反响与 药物的剂量 的关系，将药物不良反响分为A型和B型。
5、获得最正确证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征 大样本 、 随机 、 对照 、 盲法
6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间〔95%CI，confidence interval〕来表示，可信区间越小，那么可信度就越 接近 真值。 7、卫生技术评估的内容包括： 平安性 、 有效性 、 经济学特性 、 社会适应性 。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为 漏斗图法 。
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9、病因与危险因素研究的主要方法有 系统评价 ， 随机对照实验 ， 队列研究 ， 病例对照研究 。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标： 敏感度 、 特异度 、 患病率 、 阴性预测值和阳性预测值 。
四、简答题
1．循证医学的根底是什么?
①素质良好的医生；②当前最正确的研究证据；③临床流行病学的根本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最正确研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的根本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。
4．证据的质量的分级:
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①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究〔如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照〕；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。
5．医学如何评价证据是否最正确?
①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6．Meta分析的目的是:
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7．Meta分析的指征是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验〔RCT〕结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。
8．Meta分析的根本步骤是:
①提出问题，制定研究方案；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
9．考试要点研究证据的来源:
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〔1〕原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线〔Medline〕、Embase数据库〔Embase Database〕、中国生物医学文献数据库〔CBM〕、中国循证医学/Cochrane中心数据库〔CEBM／CCD〕和国立研究注册〔NRR〕等等。
〔2〕经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆〔CL〕、循证医学评价〔EBMR〕、循证医学杂志〔EBM〕、国立指南库〔NGC〕、指南〔Guidelines〕等等。
五、论述题
1．从开展的观点出发试说明循证医学的局限性。
〔1〕虽然循证医学将会大大提高医疗卫生效劳的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
〔2〕建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
〔3〕原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
〔4〕应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供效劳时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能到达预期的效果；
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〔5〕医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的时机。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原那么面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
〔1〕联系：循证医学是在临床流行病学的根底上开展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论根底之一，另一方面，临床流行病学的开展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和根底。
〔2〕区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最正确的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
〔1〕传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最正确证据奠定坚实的根底。
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〔2〕传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
〔3〕传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最正确证据，这样指导临床决策的科学性强。
〔4〕传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购置的医疗效劳却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和标准，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为根底选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗效劳的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
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