承包单位： 合同号： 监理单位： 编号： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 检查项目 排水工程 施工时间 检验时间 年 月 日 年 月 日 检验频率和方法 规定值或允许偏 检验结果 差 混凝土强度／ MPa 内径／mm 监理评语： 尺量：两个断面 尺量：两个断面 沿管节拉直线量，取最大矢高 尺量 壁厚／mm 顺直度 长度／mm 自检说明： 施工员： 年 月 日 监理员： 年 月 日 施工负责人： 质量检查员： 监理工程师：
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