维普资讯 http://www.cqvip.com 第３０卷第２朗 Ｖｏ１．３０．ＮＯ．２ 济 宁 医 学 院 学 报 ｊＵＵＲＮＡＬ ＯＦ Ｊ ＩＮＩＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＩ ＥＧＥ ２００７年６月 Ｊｕｎ．２００７ ４２例开放式鼓室成形术临床体会 程志强 费永华 （济宁医学院附属第一人民医院） ２０００年１月至２００３年６月作者行开放式鼓室成形术４２ 例（４２耳），经ｌ８～３６个月随访，效果满意，现报道如下。 选择病例标准：据术中发现，以上鼓室、鼓窦、乳突病变 （肉芽、胆脂瘤或骨炎）而鼓室黏膜基本正常，镫骨完整且活 者【ｉ】。为了达到彻底清除病变，提高干耳率，保存或改善听 功能的目的，作者提出如下几点体会。①乳突“轮廓化”技术 应该规范和到位。所谓“轮廓化”，是指天盖下脑膜和乙状 窦，仅有一薄层骨壁保护，沿途多余的骨质（又称悬骨）及乳 动良好，鼓膜松弛部穿孔、边缘穿孔或紧张部中等穿孔的病 ‘ 突内的气房或桥障尽皆磨除，乙状窦，脑板、窦脑膜角，面神 例为人选病例。 经垂直段和二腹肌嵴轮廓化，形成蝶形乳突腔。实践中发 般资料：本组４２例中，男３３例，女９例，年龄ｌ５～４５ 现，若在乳突轮廓化之前，先将外耳道皮瓣翻向前下，压于自 一岁，平均３１．５岁，病史ｌＯ～３６ａ，平均２Ｏ．２ａ。纯音测听，气骨 导差距２５～４５ｄＢＨＬ，平均３８．２ｄＢＨＬ；鼓膜松弛部穿孔ｌ８ 持拉勾下边，用电钻磨去外耳道后壁的隆起部分，至鼓膜全 貌能在镜下窥清为止，可以获得更好的术野暴露，并且可以 保护外耳道皮瓣不被电钻损伤。术中应充分开放窦脑膜角 和上鼓室，避免钻一小洞寻找鼓窦，在非常低的位置寻找鼓 例，后边缘性穿孔５例，紧张部穿孔ｌ９例。全部病例行颞骨 ＣＴ检查：５例上鼓室，鼓窦、乳突骨质破坏，有软组织影；１３ 例上鼓室扩大，软组织影充填；５例仅表现鼓窦，上鼓室扩大， 无软组织阴影；１９例上鼓室，鼓窦扩大，有软组织阴影，乳突 气房不连续。手术发现：上鼓室胆脂瘤，中鼓室自然封闭５ 例，上鼓室、鼓窦乳突大胆脂瘤３例，上鼓室，鼓窦胆脂瘤与 肉芽组织并存２９例，大鼓窦，乳突腔粘膜充血水肿５例；１５ 例锤骨长柄破坏，２５例砧骨长突破坏，ｌＯ例锤砧之间有肉芽 组织包绕，５例锤砧之间或与周边骨壁之间有硬化灶形成。 全部病例术前用欧压法或滴药法行咽鼓管功能检测：均通 畅。 手术方法：全部病例行开放式鼓室成形术，３２例在局麻 窦对面神经是很危险的，最安全的办法是沿窦脑膜角向前寻 找。沿已轮廓化的脑膜骨壁前行，从乳突方向充分开放上鼓 室，取出砧骨，在锤颈水平切下锤骨头。确认面神径鼓室段 后，将其上方的小气房用微钻头一一磨净，显露鼓室天盖，开 放上鼓室前隐窝。清理病灶时要妥善保护匙状突及鼓膜张 肌腱，勿使中断，使之与锤颈保持正常连接，以维持锤骨柄的 正常位置。②“鼓室完壁”对保存或改善听功能至关重要。 鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供圆窗保护 及重建听骨，恢复鼓膜至卵圆窗的声压转换功能［２】。完全开 放乳突、鼓窦、上鼓室、切除外耳道后壁，切断骨桥、开放面隐 加神经安定麻醉下进行，ｌＯ例在全麻下进行，前者行耳内切 口，后者行耳后切口。充分显露上鼓室外壁及乳突骨区，完 窝，磨平面神经嵴后，鼓室的上壁，后壁则缺如，本组病例２６ 例行鼓膜镫骨连接（鸟听骨），筋膜的后上方延伸至面神经管 骨壁上，形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁，垂直段作为 后壁的矮鼓室；砧骨搭桥和镫骨加帽１１例，则用生物胶调制 自体乳突皮质骨粉填平上鼓室，封闭原鼓窦入口，形成新的 鼓室上壁和后壁，重建听骨连接，取大片颞肌膜重建鼓膜，并 覆盖上鼓室和鼓窦区。在这样一个术野中，因为暴露良好， 成乳突“轮廓化”，开放上鼓室，磨除外耳道后壁，切断骨桥， 彻底清除胆脂瘤，肉芽等不可逆病变组织。对２９例锤砧骨 不能利用者，２６例行鼓膜镫骨连接，３例用自体锤骨头塑形， 行镫骨加帽；８例剪掉锤骨头，行自体砧骨搭桥（对做赝复物 的自体锤砧骨，显微镜下观察骨质健康，无胆脂瘤侵蚀）。对 以上病例均取大片颞筋膜重建鼓膜，并覆盖上鼓室和鼓窦 区。５例中鼓室自然封闭者则未行打开。 术野宽敞，操作方便，鼓膜修补和听骨链重建成功率较高。１ 例术后２月发现鼓窦入口呈现开放状态，可能为填入的骨粉 结果：３９例随访时间ｌ８～３６个月，３例失访。其中随访 ２ａ以上者２６耳，术后干耳时间４～７周，平均５周。术后２～ ３个月３４例移植鼓膜生长良好，移植鼓膜成活率８Ｏ．９５％， 平均气导听力提高１０－－２ＯｄＢＨＬ。其中，砧骨搭桥７例，镫骨 加帽８例（采用自体砧骨和锤骨头），听力提高ｌ５～２ＯｄＢＨＬ。 脱出，听力较术后下降１０ｄＢ。该方法与完整骨桥式乳突手 术相比较，免除了经面神经隐窝开放后鼓室的技术环节，降 低了手术难度和损伤面神经的风险［３１。③利用自体骨粉、耳 后肌骨膜瓣，耳甲腔成形技术缩小开放的乳突腔，扩大外耳 道口，提高干耳率。 参考文献 ［１】中华医学会耳鼻喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．全 国胆脂瘤中耳炎专题研讨会议纪要．中华耳鼻咽喉科杂志． ２００１，３６：４０４ 经ｌ８～３６个月随访，鼓膜再穿孔２例，再穿孔率６．２５％；其 余病例听力稳定。 讨论：在胆脂瘤和骨疡型中耳乳突炎的外科治疗中，彻 底清除胆脂瘤及其他肉芽和炎性组织，努力保存或改善听功 能是现代耳显微外科的目标和要求。开放式鼓室成形可以 最大限度显露中耳结构，有利于病变清除，胆脂瘤残留可以 降低到ｌ０％以下，同样可以获得令人满意的听力改善结果。 该术式与完壁式鼓室成形术相比较，其远期疗效优于后 ［２】王正敏编著．耳显微外科．上海：上海科学技术文献出版社，１９８９． ２１～２３ ［３】孙建军，李厚思，刘阳，等．胆脂瘤型骨疡型中耳乳突炎外科治疗 的合理选择．中华耳鼻咽喉科杂志，２００１，３６（６）：４１５ （收稿日期２００７—０４—０７）
