。 综 ・述】 。・ ２０１２年１月第５０卷第３期 脑膜瘤的影像学表现及其临床意义 张红迁 青海大学附属医院影像中心，青海西宁８１０００１ ［摘要】脑膜瘤是颅内及脑外常见肿瘤之一，发病率约占颅内肿瘤的１３％～２６％；脑膜瘤生长缓慢，多为良性，好发于 中老年人群，由于这些特点，脑膜瘤的切除率很高，但由于有些脑膜瘤的血供丰富，导致术后复发率提高，通常需要 影像学检查；本文为了明确病灶的供血及静脉回流情况及术后的观察，同时把脑膜瘤的基本情况及影像表现作一如 下综述。 【关键词】脑膜瘤；影像；血管造影 【中图分类号】Ｒ７３９．４５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１２）０３－００３４－０３ Ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ＺＨＡＮＧ Ｈｏｎｇｑｉｏｎ Ｑｉｎｇｈａｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｘｉｎｉｎｇ ８ １ ０００ １，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｉｓ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｄ ｂｒａｉｎ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｔｕｍｏｒｓ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒ ａｃｃｏｕｎｔｓ ｆｏｒ ａｂｏｕｔ １３％ｔｏ ２６％．Ｔｈｉｓ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ｓｌｏｗ ｇｒｏｗｉｎｇ，ｍｏｒｅ ｂｅｎｉｇｎ，ｇｏｏｄ ｈａｉｒ ａｔ ｍｉｄｄｌｅ—ａｇｅｄ ａｎｄ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐｅｏｐｌｅ， ｂｅｃａｕｓｅ ｔｈｅｓｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｔｈｉｓ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ｏｆ ｒｅｍｏｖａｌ ｒａｔｅ ｉｓ ｈｉｇｈ，ｂｕｔ ｂｅｃａｕｓｅ ｓｏｍｅ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｔｏ ｔｈｅ ｒｉｃｈ， ｌｅａｄ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ，ｕｓｕａｌｌｙ ｎｅｅｄ ｔｏ ｉｍａｇｉｎｇ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ；Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｅｆｉｎｅ ｔｈｅ ｖｅｎｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ａｎｄ ｌｅｓｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ，ｂｕｔ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，ｔｈｉｓ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ ｏｆ ｂａｓｉｃ ａｎｄ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｔｈａｔ ａｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ；Ｉｍａｇｅ；Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ 本文为了明确病灶的供血及静脉回流情况及进行术后 ２脑膜瘤的影像学表现 ２．１ ＣＴ表现 的观察，同时把脑膜瘤的基本情况及影像表现作如下综述。 １脑膜瘤的概述 脑膜瘤是一种生长缓慢的肿瘤，成年人多见，以女性发 ＣＴ平扫时肿瘤边缘清晰．呈宽基底与邻近硬脑膜表面 并称钝角；病灶表现为多发呈等密度或高密度，少数呈囊性． 约１５％～２０％病灶内可见斑片状、弧形钙化，也可呈整个瘤体 病率较高，单发居多，绝大多数是良性，恶性约占２．１４％【一Ｉ；脑 膜瘤的病程较长，可达数年之久：早期症状不明显，当肿瘤增 均匀钙化，多呈沙粒体样钙化；邻近脑组织受压推移，脑沟、 裂增宽或变窄；当肿瘤体积较大时，可表现为弥漫性或局限 性骨质增生，也可出现局部骨质破坏或侵蚀，有时在增生 目 大压迫邻近组织是发生间接征象时被发现．但通常并不侵犯 脑组织．不同的部位表现的症状不一致。 基本病理是脑膜瘤可来源于脑膜的各组成成分，其中以 蛛网膜帽状细胞为主要来源，其好发部位与蛛网膜颗粒在脑 膜上的分布情况相一致，故多发生在硬膜静脉窦附近，脑膜 瘤呈膨胀性生长并有包膜．与周同组织界限清晰，南于瘤体 血供不均匀，病灶内可见囊变坏死。脑膜瘤的组织病理学分 类复杂，按照ＷＨＯ２００７年颁布的神经系统肿瘤分类１２１，脑膜 瘤分为上皮型、纤维型、过度型、沙砾型、血管瘤型、微囊型、 分泌型、淋巴浆细胞丰富型、化生型、脊索样型、透明细胞型、 非典型性、乳头型、横纹肌样和问变性（恶性）ｌ５种亚型。这 １５种中９种属于Ｉ级（良性），３种属于Ⅱ级（低度恶性），３种 质与扁平状脑膜瘤钙化间间透亮线；肿瘤周围脑白质区可见 低密点改变，环绕肿瘤，称为瘤周水肿，通常是南蛛网膜下 腔、脑软化灶及白质脱髓鞘引起，Ｉｄｅ等ｐＩ发现，瘤周水肿的发 生与其周围组织的粘着有关，只有当颅内血管穿通蛛网膜或肿 瘤组织侵润蛛网膜并伴有血管通透性增加时．才会致水分子 流入肿瘤问质，此时当肿瘤邻近连续中断时会导致进人瘤 周；血管内皮细胞因子（ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ） 是最重要的血管生长因子之一，肿瘤生长依赖于血管形成， 而内皮细胞的增生和肿瘤的血管形成是脑膜瘤形成的基础， 生理状态下，ＶＥＧＦ具有促进血管生成和增加血管通透性的 属Ⅲ级（恶性）。目前，根据脑膜瘤的大小进行分型的标准尚 不统一．应用较多的是，肿瘤最大径＞７ ｃｍ者为巨大型脑膜 瘤，３～７ ｃｍ者为大型脑膜瘤，＜３ ｅｍ者为小型脑膜瘤。 ３４中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 双重作用，促使人们将ＶＥＧＦ和瘤周水肿联系起来１４１；增强 后，病灶９０％左右强化．其内强化均匀，约１０％呈轻度或环形 强化，钙化明显者可不增强。当脑膜瘤发生于静脉窦时，可造 ２０１２年１月第５０卷第３期 ・综 述・ 成静脉窦受侵，出现静脉窦栓塞，增强扫描件局部充盈缺损； ４０％～７８％的脑膜瘤伴有瘤周水肿，重度瘤周水肿是否与恶性 有关仍有争议同。有人认为恶性脑膜瘤或不典型脑膜瘤常见重 度瘤周水肿，相反没有瘤周水肿的情况只见于良性脑膜瘤； 但Ｓｍｉｔｈ等 为瘤周水肿的程度与脑膜瘤的病理类型无关。 ２．２ ＭＲＩ表现 ３脑膜瘤的血管造影检查 ３．１多排螺旋ＣＴ血管成像（ＭＳＣＴＡ） ＭＳＣＴＡ是以组织密度对比为基础，其优点是创伤小，并 发症少，一次增强扫描后，通过ＣＴ技术可以从不同的角度及 方位观察血管的形态、是否有分支；其可显示颅内血管动脉 环６级以上分支，这样对颅内动脉对肿瘤的血供动脉分支能 脑膜瘤在Ｔ１加权像上的信号与邻近脑组织的脑皮质相 够清晰显示；对于静脉，ＭＳＣＴＡ对脑静脉的成像已得到临床 广泛认可［１３，１４】，可以清晰显示肿瘤的流出静脉走向，对于窦旁 脑膜瘤通常有分支血管注入静脉窦内，非窦旁的脑膜瘤要注 意肿瘤的压迫程度、静脉内充盈情况及血管连续性的观察． 似，为等信号，而与脑白质比较为低信号，肿瘤的包膜由纤维 组织、增生的神经胶质组成，肿瘤的供血血管、薄层的脑脊液 和软脑膜等成分包绕其外，Ｔ１加权像呈明确低信号环，ＭＲ 对肿瘤周围的水肿样病灶敏感。在Ｔ２加权像上为等信号或 略高信号。增强后脑膜瘤有显著而均匀的增强。脑膜瘤附着 处的脑膜受肿瘤浸润有显著增强，叫“硬膜尾征”，有特征性； 脑膜瘤脑膜尾征出现率约为６０％，此征对脑膜瘤的诊断特异 性达８０％ 。判断“脑膜尾征”应注意以下三点：在两个以上不 同方位切面上，连续有两幅以上图像显示；与肿瘤相连的硬 脑膜厚度增加：构成“脑膜尾征”的硬脑膜与脑膜瘤本身的强 化更显著；Ｔ２加权像显示肿瘤内部或周围会有异常的流空 血管。ＭＲＩ优于ＣＴ之处是能够提供多方位图像，冠状位适宜 显示中颅窝或大脑半球凸面的脑膜瘤。 ２．３颅内肿瘤的诊断 颅内肿瘤的定位诊断是首先原则，其次是定性；一般脑 外的肿瘤呈广基底与邻近硬脑膜呈钝角。锐角为脑内肿瘤； 脑外肿瘤大多边界清晰，邻近的脑实质受压被挤压、推移；脑 沟、脑池增宽或填塞，邻近的静脉窦常常被闭塞等。有些脑内 肿瘤周围囊变，类扩大的蛛网膜下腔或蛛网膜囊肿，应注意 与囊性脑膜瘤鉴别 。脑膜瘤多数血供较好，同时生长缓慢， 呈良性病灶。 ２．４恶性脑膜瘤的表现 恶性脑膜瘤在发生部位上与良性基本一致，恶性脑膜瘤 占颅内脑膜瘤的２％～１０％，发生于年龄较轻者多见，有报道 示［１０，ｌｌ１男性患者略高于女性；恶性脑膜瘤具有恶性肿瘤的生 物学特性。对周围的浸润性、转移，瘤内由于生长过快导致坏 死、出血；在影像上，恶性脑膜瘤具有以下征象：肿瘤周围无 包膜，向脑组织侵润，与邻居组织界限不清；肿瘤呈分叶状； 肿瘤内密度不均匀，有坏死、囊变；脑膜尾征呈不规则短、粗 改变，这是由于肿瘤细胞浸润硬膜的反应性结缔组织增生及 血管扩张：增强后瘤体不均匀强化；肿瘤附着部骨质有明显 的骨质破坏，有时见增大的肿块向颅板外生长；瘤周水肿明 显，且偏重于肿瘤一侧；复发肿瘤可穿透大脑镰、小脑幕、硬 脑膜或颅骨呈浸润性生长，瘤内低密度灶及肿瘤呈分叶状。 恶性脑膜瘤的弥散系数（ＡＤＣ）会降低，在鉴别良性脑膜瘤、 非典型性和恶性脑膜瘤有鉴别意义：Ｎａｋａｍｕｒａ等㈦报道，恶 性脑膜瘤ＡＤＣ值降低的原因，一是细胞外间隙较小、含水较 少，以致水分子弥漫减少；二是肿瘤细胞内复杂的蛋白质含 量较高，导致水分子弥散受限。 对于血管腔较小怀疑有病变要考虑切面观察血管的情况。 ＭＳＣＴＡ重建方法有：多平面重组（ＭＰＲ）、曲面重建 （ＣＰＲ）、最大密度投影法（ＭＩＰ）、容积再现法（ＶＲ）、仿真内窥 镜（ＣＴＶＥ）；ＶＲ在观察脑膜瘤时。注意窗宽、窗位的调节，可 以从不同的角度观察邻近动脉、静脉包绕情况．对于小的血 管分支显示欠清楚；ＭＰＲ可以通过平面重组对病灶内情况 进行观察，同时使用ＣＰＲ把流人病灶的动脉重建呈二维图 像，能够直观地观察；ＭＩＰ在观察脑膜瘤时要注意颅骨骨质 的影像，通过调整层厚以减少骨质的影像，其同样把脑膜瘤 三维结构以不同方位的二维结构来显示．调整层厚及旋转层 面能够把连续的血供及其分支、流出血管清晰的显示，并可 以选定需要的病变位置进行冠状、矢状、横断位的观察。 ３．２ ３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ ３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ是几年发展较快的无创性血管成像技术． 目前使用较为广泛；现为头颅血管病灶检查的首选方法之一 ， 其效果已经达到“金标准”。ＭＲＡ的原理主要是把有造影剂 的血管成像与相同部分的无造影剂血管成像对比，只留下有 造影剂的血管影像，这样消除的周围组织的影像，尤其骨质 的影像，在观察脑膜瘤血流于骨旁或骨内时具有非常重要的 诊断价值．相应的缺点是肿瘤对颅骨的影像需要重新检查 或ＣＴ检查。 对于脑膜瘤，由于静脉引流与动脉成像间隔短，采集时 间要求严格，使得ＭＲＡ图像的空间分辨率明显受到；通 常在已知病灶部位的情况下进行小范围的扫描．以保证时间 分辨率：与ＭＳＣＴＡ相比３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ能够清晰显示大脑动 脉环１～４级分支及瘤周主要供血动脉；受容积效应影响， ＭＳＣＴＡ及３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ对于直径＜ｌ ｍｍ的细小血管分支显 示较困难，使用后处理技术也达不到理想的观察效果；对于窦 旁的脑膜瘤，３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ具有明显优势，可立体观察静脉窦 与瘤体的关系及窦腔的狭窄程度．窦周侵犯程度及是否瘤栓形 成方面具有明显优势 ，为临床医师提供更清晰的解剖关系。 ３Ｄ ＣＥ—ＭＲＡ相对ＭＳＣＴＡ具有无电离辐射；后处理方面 仅显示增强的血管，消除背景的影响；针对性观察病灶；但 ＭＲＡ操作较复杂，检查时间长。费用相对较高，对技师的 要求较高，要求能够很好的把握扫描时间及熟练掌握病灶的 解剖结构。 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生３５ 。・ 不综 述】 。・ ３．３脑膜瘤影像学观察对手术的指导 当脑膜瘤体积较小（＜３ ｃｍ），且对周围组织无明显压迫 时．有学者主张，因脑膜瘤生长缓慢，可先行临床随访３～ １２个月，当出现肿瘤生长较快，相对生长率＞２５％：ＭＲＩ Ｔ２加 权像呈高信号，以及不均匀强化等，提示肿瘤发生坏死；肿瘤 周围出现严重水肿，且无钙化；肿瘤没有明显生长，但出现相 关征状的这些情况时，要考虑手术或放疗治疗；当肿瘤（３～ ７ｃｍ）有压迫征状但病灶本身对周围组织的侵犯并不明显是， 在临床上，考虑以手术为首选，因脑膜瘤是良性肿瘤，通常呈 脑膜瘤全切效果比较好；当脑膜瘤发生于窦旁时，复发率较 高：故在手术前需行影像学血管造影检查以观察病灶周围血 供情况及静脉血流分布，当肿瘤体积较大并对周围组织呈浸 润性改变．在未发现明显转移的情况下要结合手术、放疗及 化疗方法有机结合，有研究旧报道，３例恶性脑膜瘤患者术后 接受氯乙亚硝脲（ＢＣＮＵ）化疗，术后分别于２、４、５年复查，未 见复发。 脑膜瘤手术的难度及效果与脑膜瘤的位置有关，同时， 在手术前明确脑膜瘤的位置对手术成功很有帮助，Ｓｃｈｉｃｋ Ｕ 等ｐ８３ 报道术前充分了解肿瘤与血管相对关系对于手术成功 的必要性：影像学可以从各个角度观察病灶周围血管以提供 信息，减少术中由于血管的切除不干净致复发的比例降低； 行脑膜瘤外科手术的发生部位对于手术的难度不尽一致，其 中难度较大的是岩部一斜坡处的脑膜瘤．因为其与脑干、小脑 上动脉、基底动脉及大脑后动脉解剖位置较近，在外科手术 难度较大：而复发率较高的主要位于矢状窦旁一蝶骨脊内１／３ 处复发率较高，约占１／３，一般原因是脑膜瘤的动脉血供较多： 瘤周窦旁静脉清除不全。 脑膜瘤术后定期进行影像学检查以评价和判断病灶的 术后情况、是否复发、术区脑组织是否有软化灶形成等，在影 像观察中，可以统计出大部分脑膜瘤术后的患者无复发：有 研究Ｉ∞Ｉ发现．脑膜瘤的复发率约１２．７％，但当脑膜瘤切除不完 全或形态不典型的及恶性脑膜瘤的复发率较高，约达４０％； 且病灶的恶性程度越高，复发约快，复发率也越高；故在术 前、后对病灶及其周同血管的影像学检查，观察及对比，尽可 能早的发现异常病灶或血管，以减少脑膜瘤的复发率；恶性 脑膜瘤治疗效果差，复发率高，同时会发生远处转移。 ４小结 脑膜瘤在颅内外属于多发肿瘤，根据其特点，病灶本身 多数呈良性，且血供较丰富，故行外科手术前、后行影像学检 查是有必要的＿２ｌ】。脑膜瘤术前定位意义非常大，尤其对一些 较小的肿瘤，作为无创、低费用的影像学检查能够给临床提 供不同方位的信息，为脑膜瘤切除方案提供了必要的模拟结 构［２２１：帮助脑膜瘤的顺利切除，减少其复发；但就目前的医疗 条件，如果能够在手术中指导疾病的切除会进一步减少复发 的可能性．这有待于医学技术的进一步发展及研究。 ３６中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ２０１２年１月 ５０卷笫３划 ［参考文献】 ［１】Ｗｈｉｔｔｌｅ １Ｒ，Ｓｍｉｔｈ Ｃ，Ｎａｖｏｏ Ｐ．Ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａｓ［３．Ｌａｎｅｅｔ，２００４，８（６）：１５３５一 ｌ５４３． ｆ２ｌ陈星荣，沈天真，汗寅．学习２００７年版“ＷＨＯ中枢神经系统肿瘸的病 理分类”［Ｊｌ＿中国医学计算机成像杂志，２００９，１５：２０１—２０８． ［３】ｈｔｅ Ｍ，Ｊｉｍｂｏ Ｍ，Ｋｕｂｏ Ｏ．Ｐｅｒｉｔｕｍｏｒａｌ ｂｒａｉｎ ｅｄｅｍａ ａｎｄ ｃｏｒｔｉｃａｌ ｄａｍａｇｅ ｂｙ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ［３．Ａｃｔａ Ｎｅｒｏｏｃｈｉｒ，１９９４，６０：３６９－３７２． ［４１ Ｍａｃｈｅｉｎ ＭＲ，Ｐｌａｔｅ ＫＨ．ＶＥＧＦ ｉｎ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｏｎｃｏｌ，２０００，５０ （１—２）：１Ｏ９一】２０ ［５Ｊ Ｍａｔｔｅｉ ＴＡ，Ｍａｔｔｅｉ ＪＡ，Ｒａｍｉｎａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｄｅｍａ ａｎｄ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ ｉｆｌ ｍｅｌｌｉｎ— ｇｉｏｍａｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃｓ，２００５，６０（７）：２０ １－２０６． 【６］Ｓｍｉｔｈ ＨＰ，Ｃｈａｌｌａ ＶＲ，Ｍｏｏｄｙ ＤＭ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｎｌｅｎｉ［Ｉ— ｇｉｏｍａｓ ｔｈａｔ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｔｈｅ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ阴．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｍｙ， １９８１．８（４）：４２８—４３３． ［７】岳奎涛，吴春艳，李丽新，等．颅眶沟通性脑膜瘤与颅内脑膜瘤的影像 学鉴别叫．山东医药，２００９，４９（３１）：９９—１００． ［８Ｊ Ｓｒｉｄｈａｒ Ｋ，Ｒａｖｉ Ｒ，Ｒａｍａｍｕｒｔｈｉ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｓｔｉｃ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａｓ［３３．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕ— ｒｏｌ，１９９５，４３：２３５—２３９． ｆ９ｌ Ｌｅｂｌａｎｃ Ｒ．Ｃｙｓｔｉｃ ｍｅｎｉｎｇｉｏｎｍｓ：ａ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｌ９９５，３６：４８９— ４９２． ［１０】Ｔｈｏｍａｓ ＨＧ，Ｇｏｌｍａｎ ＣＬ，Ｂｅｒｒｙ Ｋ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅ［３．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９８１．５５：９２９—９３４． ［１１］Ｉｎｏｕｅ Ｈ，Ｔａｆｆｌｕｒａ 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