姓 名 政治面貌 医生执业证号 执业医疗机构名称 医疗机构执业许可证号 执业地点 本 人 述 职 （本人填写内容与实际相符，如与实际不符自愿承担一切后果） 本人签字： 年 月 日 性别 文化程度 出生 年月 身份证号 参加医生时间 村卫生室考核意见 村卫生室考核意见： 村卫生室法人签字（盖章） 年 月 日 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核意见 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）最村卫生室管理工作： 终考核意见： 基本药物工作： 基本公共卫生服务工作： 基本医疗工作： 乡镇卫生院院长（社区卫生服务中心 主任）签字（盖章）： 年 月 日 填表说明：
1.本表供翠屏区乡村医生年度考核登记使用。
2.考核意见分为“优秀”、“合格”、“基本合格”、“不合格”。 3.本表中“个人述职”应主要概述本年度履行国家基本药物制度情况（是否药品零加价）基本公共卫生服务工作完成情况、基本医疗工作情况、学习培训等情况以及成绩、问题、下一步打算等。
4.乡镇卫生院、社区卫生服务中心考核意见各项分别填写考核结果。
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