1、行冠脉造影术时，导管室的整个工作流程是什么？手术台上、台下人员如何配备？如何分工？冠脉造影治疗报告如何正确、完整的书写？
答：冠脉造影术时导管室的整个工作流程主要有：1、参加手术人员参与术前讨论，并签署相关知情同意书等术前准备文书工作；2、护士了解术前方案，准备术前用药、相关器械准备，做好患者情绪疏导和必要的局部皮肤准备；3、放射技术人员做好检查机器准备，保证各设备系统工作正常；4、手术护士引导患者进入导管室，并指导患者平卧于检查床，心电监护技术员连接好心电监护，观察示波并记录术前心电图，手术护士完成患者静脉通道的建立，做好患者手术部位的消毒，并完成铺巾；5、助手穿洗手衣，刷手，穿铅衣，在手术护士的帮助下穿好手术衣并带好无菌手套，然后在心电监护技术人员的帮助下连接好测压系统，在护士的帮助下连接造影剂通道，连接好各穿刺器械的准备，备好必要的抢救药品；6、助手完成动脉穿刺，在护士帮助下备好造影导管及导丝，检查各连接系统是否备好；6、术者在助手的配合下在超滑导丝的指引下置入冠状动脉造影导管，助手依据术者要求，摇床及控制适当的投照体位，在术者的指导下配合推注造影剂，完成冠脉造影检查；7、手术中，护士在术者的要求下提供器械并密切观察患者，心电监护技术员随时管床心电图及压力曲线的变化，并及时向术者反应，放射技术人员配合术者操作X线摄像和透视，并根据需要随时回放影像；8、术后助手拔出动脉鞘管，并予以穿刺部位加压止血包扎，并转移患者回病房及向病房医生和护士交待病情及注意事项，心电监护员撤出心电监护导线，放射技术员做好资料保存及检查设备维护，护士做好手术器械使用记录，术后器械清洗，整理，消毒等工作，术者或助手完成冠脉造影结果记录及术后记录。
整个手术过程，台上有术者、助手及手术护士，台下有心电监护员和放射技术员。完成一次冠状动脉造影，至少需5名工作人员，即包括术者、助手各1名，护士1名，心电监护及放射技术员各1名。其分工具体为：1、术者和助手，参加术前讨论，制定操作方案和检查所用器材，估计术中意外和制定处理方案，完成手术操作，做好术后记录、结果报告并观察病情变化；2、手术护士，参加术前讨论，了解每次术前方案，准备器械、辅料、穿刺针、导丝、导管等器械，准备术中必备的药物，包括急救药物和造影剂，并按术者要求随时投入意外抢救，
完场术后器械清洗、整理和消毒；3、心电监护技术员，患者平卧导管床后，立即连接心好测压系统、定标压，校正压力及压力基线，随时准备记录并报告压力值，检测心电示波，操作中一旦发现心律失常，随时向术者报告，必要时做记录，术后整理各种记录，并向经治医生交代注意事项；4、放射技术员，术前检查机器，保证造影设备系统工作正常，术中配合术者操作X线机，并根据需要随时录像和回放，每次操作结束，都要检查X线机及附属设备，以备下次工作时机器能正常运行。
冠脉造影治疗报告应逐项填写，主要包括：1、患者一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过、造影结果及治疗过程及治疗效果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明，特别是治疗所使用的器械，给予治疗的压力及植入类器械的品牌、规格大小、数量等更应具体详细说明；4、造影诊断及处理结果；5、手术人员、报告书写人员及记录时间等。
2、狭窄判断方法有几种？
答：目测直径法；2、计算机密度测定法；3、冠状动脉内超声面积测定法。
3、狭窄程度如何分级？（六级）
答：狭窄程度共分六级，分别是：一级，正常，冠状动脉无狭窄；二级，轻度狭窄，狭窄30%；三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%；四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%；五级，次全闭塞，狭窄90%；六级，完全闭塞，无血流通过。
4、判断狭窄应该在造影片动态下、还是静态下判断？为什么？
答：判断狭窄程度时一定要在造影片动态下判断，不应在静态下判断，因为静态下判断有时会导致结果严重偏差。
5、简述冠状动脉的解剖，请描述分析
答：冠状动脉的解剖：一、左冠状动脉，开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92%，另有8%开口于窦外。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。1、左主干，左冠状动脉发出后至分支前的一段，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行，LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左室纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。2、前降支，通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。通畅供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支、右室前支及前间隔支。（1）、对角支，是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支，分布于左室游离壁的前外侧，多数成人有3~5个对角支；（2）、右室前支，是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支，可分为上右室前支和下右室前支，最多可达6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称为左圆锥支；（3）、前间隔支，多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前2/3部分。3、左回旋支，几乎呈直角起自于左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面，左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。其分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支，除钝缘之外，其余均可有可无。（1）、钝缘支，由左回旋支的近端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁。（2）、左室前支，由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部，多为1~3支。（3）、左室后支，为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可阙如，主要取决于冠状动脉的优势情况，房室结动脉起于此支。（4）、左房支，开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部，约有40%的左房前支供应窦房结，此时特称为窦房结支。（5）、Kugel动脉，63.64%起自于右冠状动脉，24.45%起自左回旋支，同时发生者占3.94%，在回旋支近端1~2mm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心
房前壁达到房间隔下部，穿入房间隔内。Kugel动脉为重要的侧枝循环途径。二、右冠状动脉，开口于升主动脉右前方的右冠窦内（94%），约6%开口于窦外。右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行，通过心脏右缘至心脏膈面。供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有左室后支和后降支。1、后降支，多起自右冠状动脉，为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，多终止于后室间沟的中、下1/3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。2、左室后支，右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉，长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分，左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。3、锐缘支，是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支少见，有时阙如。4、右圆锥支，为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。5、右室前支，为右冠状动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为2~4支。
6、常规的造影投照体位有哪些？如何操作？
答：左冠状动脉造影的常规体位：1、正位加头位（正头位），操作：（AP+CRA20°~25°），后前位（正位）加头位CRA20°~25°；2、正位加足位（正足位），操作：（AP+CAU20°~25°），后前位（正位）加足位20°~25°；3、右前斜加足位（肝位），操作：（RAO30°+CAU20°~25°）,右前斜30°加足位20~25；4、右前斜加头位（右肩位），操作：（RAO30°+CRA20°~25°）,右前斜30°加头位CRA20°~25°；5、左前斜加头位（左肩位），操作：（LAO45°+CRA20°~25°）,左前斜45°加头位20°~25°；6、左前斜加足位（脾位/蜘蛛位），操作：（LAO45°+CAU20°~25°）,左前斜45°加足位20°~25°；二、右冠状动脉造影常规体位：1、左前斜位，操作：左前斜位45°（LAO45°）；2、右前斜位，操作：右前斜位30°（RAO30°）；3、正位加头位，操作：后前位（正位）加头位CRA20°（AP+CRA20°）。
7、请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的解剖定位？
答：经桡动脉穿刺解剖定位：一般取右上肢桡动脉，桡动脉表浅易触及，取腕横纹近段3cm左右为穿刺点，此处桡动脉一般搏动最强，并且走行较直；经股动脉穿刺解剖定位：先认清股三角，由腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的股长收肌围成，腹股沟韧带下方2cm左右为股横纹，在股横纹中点偏内侧可触及股动脉搏动，股动脉内侧是股静脉，外侧是股神经，一般取股横纹下2~3cm，股动脉搏动的正下方为穿刺点。
8、动脉穿刺的基本步骤是什么？
答：动脉穿刺的基本步骤以桡动脉穿刺为例说明：1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45°夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用；3、穿刺点定位：穿刺前应摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺，一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及；4、局部麻醉：在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉；5、穿刺（桡动脉透壁穿刺法）：以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~45°角，进针方向应与桡动脉走行方向一致，穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血，继续进针穿透桡动脉，以左手固定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针至针尾部有血液喷出，再送入导丝；将导丝送入后，左手食指、拇指固定导丝，中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，防止动脉出血。右手退出穿刺针，再补充少量麻醉药浸润桡动脉，以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻轻划开皮肤约3mm，注意刀尖不可过深，以防伤及桡动脉，沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管，送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。
9、穿刺部位的并发症主要包括那些？如何进行预防？
答：穿刺部位的主要并发症及预防措施有：1、动脉痉挛，预防措施：术前嘱患者充分放松，选用润滑剂涂层动脉鞘或长鞘，经鞘给予硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因
50mg注入预防动脉痉挛，尽量做到高穿刺成功率、动作轻柔，操作时间短；2、局部出血或血肿，预防措施：应立即局部压迫至少5分钟至出血停止或血肿无进行性扩大，若局部血肿进行性扩大，应立即拔出鞘管，加压包扎，如果伴有前壁血肿，需局部弹力绷带加压包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解释并检查是否有局部并发症；4、桡动脉闭塞，预防措施：术前认真做好Allens试验；5、腕管综合征，预防措施：选好穿刺部位，保护好穿刺血管，减少穿刺点渗血或出血，做好压迫止血及监测局部循环情况，适当调整压迫止血压力。
10、请问左冠脉造影和右冠脉造影导管的特点有何不同？
答：左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点，以Judkins造影导管为例说明：1、左冠状动脉造影导管（JL）：适用于左冠脉造影，导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的形状型号，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供点状被动支持力。操作：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处，注意跨过主动脉弓后不要急剧推进即可；2、右冠状动脉造影导管（JR），适用于右冠脉造影，第二弯度的长度决定其导管的形状型号，导管由于其头端后直形的导管易入升主动脉弓，将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45°至90°，头端将旋转向下滑入，其头端定位没有血管壁的支撑，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构，因此需要更熟练的操作技巧。
11、请问与冠脉造影相关的并发症主要包括那些？如何去预防？
答：冠脉造影相关并发真主要包括冠脉和非冠脉并发症两大类，冠脉并发症有持续心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急性冠脉痉挛、栓塞等；非冠脉并发症有急性左心衰、低血压、血管迷走反射、室性心动过速、室颤、血管内夹层、血肿、肱动脉及股动脉血栓、腹膜后出血、大出血、猝死等。相应预防措施：1、死亡，术前尽量全面了解患者病史资料，识别高危患者，尤其是左主干及三支血管病变患者，并做好预案，必要时预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器；选择合适造影导管，疑似左主干病变者，在冠脉开口出后附件可注射造影剂先评
估，减少造影剂用量，缩短造影时间，防止导管插入过深造成冠脉嵌顿；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脉内膜脱落或撕裂，轻柔操作避免导管插入过深过快；冠脉痉挛，冠脉内予以硝酸甘油注入防止；避免空气栓塞，做好排气、回抽；3、心律失常，避免在冠脉开口反复操作或过深插管，切忌长时间、大量造影剂注入造影剂，对高危患者，使用等渗性造影剂，术中密切检测患者心电，并及时处理；4、过敏反应，术前询问患者过敏史，严格术前碘过敏试验，使用等渗性造影剂，及时使用地塞米松或非那根，根据情况，适当减少投照体位及造影剂使用量，术中淹没检测患者生命体征，酌情补液，促进造影剂排出；5、血管迷走反应及低血压，术前常规予以阿托品静脉注射，术中常规备好阿托品，充分消除患者紧张、焦虑情绪，严密检测生命体征及心电血压等，及时识别迷走反应并予以处理；6、外周血管并发症，选好穿刺点，提高穿刺成功率，及时识别出血及血肿，及时予以规范止血压迫，并监测患者穿刺点渗血及穿刺点周围循环情况。
12、冠脉造影报告的书写的主要内容是什么？
答：冠脉造影报告书写的主要内容：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过及造影结果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明；4、造影诊断；5、手术人员、报告书写人及记录时间等。
1、 请问冠脉的造影的适应征主要有哪些（分别从诊断，治疗和评价目的方面描述）？
以诊断为主要目的：
⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。
⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除
外冠心病。
⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。
⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。
⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。
以治疗为主要目的：
临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。
⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。
⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。
⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应
尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。
⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。
⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。
⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。
⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。
8.瓣膜病、先心病患者大于45岁或有心肌缺血表现的，术前应行冠脉造影检查。
9.肥厚性梗阻型心肌病的患者行内外科手术前应行冠脉造影检查。
以评价为主要目的：
预后评价：评价血运重建后心脏功能，冠脉血流恢复情况及侧支循环建立情况；
临床治疗转归与随访：PTCA、PCI或CABG术后是否发生血管再狭窄，急性心肌梗死溶栓术后冠脉再通情况，心脏移植术后冠脉血流情况，科研工作评价，新产品和新技术使用后效果评价，比如新型支架植入、生物可降解支架植入、旋磨术、激光成形术。
2、请分别描述左冠状动脉和右冠状动脉的解剖走行
冠状动脉的解剖:一、左冠状动脉,开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92%,另有8%开
口于窦外。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。1、左主干,左冠状动脉发出后至分支前的一段,行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间,初始向左,在分支前转向心室方向走行,LM的前方是肺动脉主干,后方是左心房的前壁,左上方是左心耳,下方是左室纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。2、前降支,通常是左主干的直接延续,从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘,随即进入前室间沟,沿前室间沟走行,绕过心尖,终止于心脏的膈面。通畅供应部分左室,右室前壁及室间隔前2/3的血液,其分支分别向三个方向发出,即对角支、右室前支及前间隔支。①、对角支,是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支,分布于左室游离壁的前外侧,多数成人有3~5个对角支②、右室前支,是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支,可分为上右室前支和下右室前支,最多可达6支,第一右室前支分布于肺动脉圆锥处,亦称为左圆锥支③、前间隔支,多发自前降支,偶起源于左主干,呈直角方向进入室间隔的肌性部分,走行自前向后,多分布于室间隔的前2/3部分。3、左回旋支,几乎呈直角起自于左主干,并沿左房室沟走行先向左,然后从前绕向后,终止于心脏的膈面,左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。其分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支,除钝缘之外,其余均可有可无。①、钝缘支,由左回旋支的近端发出,沿着心脏钝缘向下行至心尖,分布于钝缘及相邻的左心室壁。②、左室前支,由左回旋支的起始段发出,分布于左室前壁的上部,多为1~3支。③、左室后支,为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一,可多达6支,亦可阙如,主要取决于冠状动脉的优势情况,房室结动脉起于此支。④、左房支,开口于左回旋支的起始段向后发出,供应左房,分布于左房前壁和心耳部,约有40%的左房前支供应窦房结,此时特称为窦房结支。⑤、Kugel动脉,63.64%起自于右冠状动脉,24.45%起自左回旋支,同时发生者占3.94%,在回旋支近端1~2mm处发出,在主动脉根部后方走行,沿心房前壁达到房间隔下部,穿入房间隔内。Kugel动脉为重要的侧枝循环途径。二、右冠状动脉,开口于升主动脉右前方的右冠窦内94%,约6%开口于窦外。右冠状动脉发出后行走于右房室沟内,在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行,通过心脏右缘至心脏膈面。供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有左室后支和后降支。①、后降支,多起自右冠状动脉,为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支,沿后室间沟向下行走,是右冠状动脉的延续,多终止于后室间沟的中、下1/3段,少数终止于心尖部,甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。②、左室后支,右冠状动脉在后十字交叉附近分支后,继续沿房室沟走行的一支动脉,长短不一,最长者
可达心脏左缘,沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分,左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。③、锐缘支,是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支,较粗大,一支多见,两支少见,有时阙如。④、右圆锥支,为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支,分布于右室肺动脉圆锥部前方,有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。⑤、右室前支,为右冠状动脉主干呈直角向前发出,主要分布于右心室的胸肋面,多数为2~4支。
3、请分别描述左、右冠状动脉的重要分支动脉？如何判断优势动脉？
左冠：左主干发出前降支和回旋支；前降支主要分支有对角支、前间隔支、右室前支；左回旋支主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、后降支、左房支、Kugel动脉。右冠状动脉主要分支有后降支左室后支、锐缘支、右室前支、Kugel动脉。
冠状动脉分布 优势，它取决于左冠状动脉旋支与右冠状动脉远端分支数目与 大小。右冠状动脉优势的本质是右冠状动脉分出后降支和左心室 后侧支，左心室的后壁与下壁主要由右冠状动脉供血，旋支较 小，可没有房室沟支。中国人右优势型大致超过85%。左冠状动脉优势的本质是旋支分出后降支和左心室后侧支， 左心室下壁与后壁血供来源于左冠状动脉，在此情况下，右冠 状动脉仅供应右心室，分布到左心室的分支甚为细小。中国人左优势型不足4%。左、右冠状动脉供应左心室下壁与后壁血液的血管大致相 等的情况叫优势均衡型。中国人优势均衡型约为10%。
4、请描述冠脉造影术中常用的投照体位？
左冠常用投照体位：右前斜+足位（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部；正位+头位（头位）：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；左前斜+头位（左肩）：观察LAD中、远段和对角支开口；蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部。右前斜+头位（右肩）：观察LAD中远段。后前位+足位：观察LM、LAD、
LCX开口及近段，LCX体部、OM开口。
右冠常用投照体位：左前斜：RCA呈C型，观察RCA开口、起始部至后降支；后前位+头位：RCA呈L型，观察RCA远端分支及其开口情况。右前斜：观察RCA中段。
5、看清左主干开口，体部和远端分叉的投照体位分别是什么？
开口：左前斜20°+头位10°、右前斜5-20°，后前位+足位（足位）、左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）
体部：右前斜5-20°，后前位+足位（足位）、左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）
远段分叉：左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）、后前位+足位（足位）、右前斜+足位（肝位）
以上角度大小需根据实际情况调整。
6、请描述主动脉内球囊反搏（IABP）的主要组成部分？其工作原理主要是什么？
IABP的组成
（1）双腔气囊导管
（2）驱动控制系统（由电源、驱动系统-氦气、监测系统、调节系统、触发系统）
（3）触发模式：心电触发、压力触发、起搏信号触发、内触发
IABP原理
（1）主动脉内气囊通过与心动周期同步的放气，达到辅助循环的作用。
（2）在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑及冠状动脉血流灌注，小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。
（3）在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴'效应,降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量10%-20%。
7、IABP的主要的适应症和禁忌症是什么？
适应症：用于急性心肌梗死合并严重心源性休克及急性缺血性心衰，或合并机械性并发症，如心室隔穿孔、乳头肌撕裂等；其他原因引起的新泵衰竭：如体外循环后低心排综合征、心脏挫伤、病毒性心肌炎、中毒性休克等；用于顽固的不稳定型心绞痛，既药物难以控制的心绞痛；用于高危冠心病患者行CAG、PCI、CABG提供保护性支持（如左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全等）；用于缺血引起的顽固的恶性心律失常（电风暴、III度AVB等）；为一些脱离体外循环机后的病人提供心脏辅助；为ECMO病人提供搏动性血流。
禁忌症:绝对禁忌症: 主动脉瓣病变：严重AI/AS，主动脉窦瘤破裂; 主动脉壁病变：主动脉瘤、主动脉夹层（气囊充气可致夹层或动脉瘤破裂）; 经股动脉置管禁忌症：髂动脉严重硬化狭窄，腹主动脉瘤
相对禁忌症: 脑出血（抗凝增加出血可能），严重的出血倾向; 心脏畸形纠正不满意者; 无手术指征的晚期心脏病或无移植意愿的终末期心力衰竭; 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病.
8、IABP的主要并发症有哪些？
（1）主动脉及股动脉夹层;（2）动脉穿孔;（3）穿刺点出血;（4）气囊破裂;（5）斑块脱落栓塞;（6）球囊导管血栓形成;（7）溶血;（8）血小板减少;（9）感染;（10）下肢
1、左右冠状动脉造影的导管的特点是什么？进行左右冠脉造影时导管操作应注意什么问题？
答：左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点,以Judkins造影导管为例说明:1、左冠状动脉造影导管JL:适用于左冠脉造影,导管头端有两个特殊的已塑形的弯度,两个弯度之间的距离决定导管的形状型号,其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上,可以提供点状被动支持力。左冠造影导管操作注意事项:大多数情况下，导管到达主动脉窦后，将导丝抽出后导管的自然回弹即可将导管弹入左冠。有时抽出导丝后导管没有弹入冠脉，可经导管冒烟注入少量造影剂寻找左冠开口的位置，决定推送或抽提,如果依然不能将导管送入左冠脉，才考虑调节导管的角度，尽量不要盲目旋转导管，以免损伤左冠开口。有时因为患者患有高血压、动脉硬化，主动脉迂曲延长，需更换大一号的导管。而有些患者则需要小一号的导管方可成功送入左冠脉。
右冠状动脉造影导管JR,适用于右冠脉造影,第二弯度的长度决定其导管的形状型号,导管由于其头端后直形的导管易入升主动脉弓。右冠造影导管操作注意事项:⑴相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管的操作过程。因而对于初学者有一定的难度。⑵右冠脉导管的送入和左冠脉一致，将导管的头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位臵直到主动脉窦底。⑶此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。⑷行右冠状动脉造影放臵导管时所应用投照角度为左前斜位45°LAO45°，不易成功时可选用右前斜位45°RAO45°。右冠状动脉的造影技巧。⑸和左冠脉一样，可根据主动脉的迂曲增宽程度更换导管的大小。并根据冠脉起源不同而更换其它形状的导管。⑹导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过度旋转导管而无法成功。
2、请描述桡动脉的解剖特点
答：桡动脉为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉，经
外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。
3、桡动脉穿刺术的操作要点是什么？
答：1、患者取平卧位,右上肢自然外伸、外展,与身体成45°夹角,由托架托住,充分暴露穿刺部位2、消毒铺巾:常规消毒铺巾,消毒包括肘关节和整个手掌,同时消毒双侧腹股沟部备用3、穿刺点定位:穿刺前应摸清桡动脉走行,选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺,一般取腕横纹近端3cm处,桡动脉表浅易触及4、局部麻醉:在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉,针尖基本与皮肤平行,避开浅表静脉,过深易伤及动脉5、穿刺桡动脉透壁穿刺法:以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行,右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺,穿刺针与皮肤呈30°~45°角,进针方向应与桡动脉走行方向一致,穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血,继续进针穿透桡动脉,以左手固定针柄,右手拔出针芯后,缓慢退针至针尾部有血液喷出,再送入导丝将导丝送入后,左手食指、拇指固定导丝,中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端,防止动脉出血。右手退出穿刺针,再补充少量麻醉药浸润桡动脉,以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻轻划开皮肤约3mm,注意刀尖不可过深,以防伤及桡动脉,沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管,送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出导丝和扩张管。
4、桡动脉穿刺术的主要并发症是什么？
答：穿刺部位的主要并发症有:1、动脉痉挛,2、局部出血或血肿,3、局部疼痛,4、桡动脉闭塞,5、腕管综合征、前臂骨筋膜室综合征，6、假性动脉瘤，7、动静脉瘘。
5、桡动脉途径介入诊疗是否可以取代股动脉途径介入诊疗？为什么？
答：不能完全取代，两种途径各有优缺点。
桡动脉位置表浅易压迫，因此术后即可拔除动脉鞘管，从而节省了止血的时间和人力，减轻术后护理负担，同时也减少了血管穿刺部位的局部并发症。术中无需暴露会阴部以及术后可下地行走，使患者的心情明显舒缓，既增加了患者的舒适性，也减少了长时间卧床和下肢静脉受压以及由此并发的血栓形成和肺栓塞风险。由于桡动脉途径止血简单可靠、便于观察，使抗凝药在术后可继续使用，降低了急性血栓形成的危险，同时也为在门诊进行冠脉介入治疗提供了可能。与股动脉途径相比，采用桡幼脉途径不需经过腹主动脉和下肢动脉等动脉粥样硬化高发区，避免了导管操作导致斑抉脱落或血栓形成的危险，为髂股疾病及腹主动脉瘤的患者提供了介入治疗机会。不需卧床的特点也使冠脉介入治疗更易为一些过度肥胖及有腰背部疾病的患者所接受。所有这些治疗上的优势同时也使住院时间明显缩短，患者的住院费用显著降低。
桡动脉途径同时也存在一些缺点和局限性。对于Allen试验异常和雷诺氏病的患者，桡动脉途径不宜采用，否则一旦术后桡动脉闭塞，又缺乏尺动脉的代偿，手部血供将受到影响。尽管采用了各种预防措施，术后仍有一定比例患者出现桡动脉闭塞，虽然患者通常没有症状，但可能会影响到今后冠脉搭桥术的桡动脉取材。桡动脉痉挛及可能的血管变异，常导致手术操作困难，手术时间和辐射曝光时间增加，同时也使操作者学习曲线延长，影响桡动脉冠脉介入技术的开展。由于桡动脉直径明显小于股动脉，最大仅允许7F偶尔8F鞘管置入，使冠脉介入治疗分叉病变、切割装置的使用受到限制。由于桡动脉途径的特殊解剖特点，既往经股动脉途径使用的导引导管应用于桡动脉途径时，支撑力均不同程度降低。研究证实，Judkins导引导管经桡动脉途径比经股动脉途径支撑力降低约60%，这使得操作难度明显增加。此外，呼吸常使导管不易到位，影响支架的植入。
6、请描述左心室的解剖结构。左室造影对室壁运动的描述主要包括哪些？
答：解剖结构：左心室位于右心室的左后方与左心房的前下方。室壁最厚，约9～12毫米为右心室的2～3倍，以适应左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圆锥形。左
心室腔内被二尖瓣的前瓣分为流入道和流出道两部分。流入道是左心室的主要部分，其内面也有肉柱和乳头肌，一般多为前、后两个，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后缘附有两个近似三角形的瓣膜，称为二尖瓣。每个瓣膜的底附着于左房室口周缘的纤维环上，其尖或游离缘也借腱索连于两个乳头肌上。其作用与三尖瓣相同。流出道是左心室的前内侧部分，称为主动脉前庭，其内面光滑无肉柱。流出道的出口即主动脉口，口的周缘也附有三个半月形的瓣膜，称为主动脉瓣，其结构和功能与肺动脉瓣相同。瓣膜相对应的主动脉壁向外膨出，在主动脉瓣与主动脉壁之间的腔，称为主动脉窦。
室壁运动描述包括：
正常左室室壁运动定义为同步化运动:收缩期沿心内膜面，统一协调向心性内向运动。
异常室壁运动定义为非同步化运动:包括三种运动形式
运动减低:左室某个节段收缩期运动减低
不运动:左室某个节段收缩期无运动矛盾运动:左室某个节段收缩期与其它节段反向运动
室壁瘤:矛盾运动伴瘤样膨出。
7、如何进行内乳动脉的造影？有何注意事项？
答：内乳动脉开口起源于锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近，通常选择JR4或5F-JR导管，也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一，方法:1.导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中，顺时针旋转导管，开口指向锁骨下动脉开口，再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝，到达内乳动脉开口附近冒烟观察开口位置，可加旋转调整导管开口，以便能进入内乳动脉.
注意事项:LIMA造影应在AP正位先将导丝送入锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。造影时要多体位投照，以显示移植f管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。
8、左右桥血管常见开口部位？造影时投照体位的选择和操作要点？
答：主动脉到右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管起自主动脉的右前侧壁，距右冠窦上方大约2cm处。到前降支/对角支的大隐静脉桥血管起自主动脉前壁，距左冠窦上方大约4cm处。到钝缘支的大隐静脉桥，血管起自主动脉左前侧壁，距左冠窦上方5~6cm处，左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉。
桥血管造影前应首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管.左前斜45°体位操作，寻找静脉桥血管开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示，静脉桥血管通常选择多功能导管、JR4导管实施造影，完成右冠造影后轻提造影导管在较高位置顺时针旋转一般可弹入右冠状动脉桥血管；完成右冠桥血管造影后，轻提并适当旋转导管即可进入左冠状动脉桥血管。也可选择自上而下寻找桥血管近段吻合口，将造影导管回撤至主动脉弓，轻轻推送并顺时针旋转导管，遇到阻力时即可能进入近段吻合口；完成该桥血管造影后继续推送并旋转导管试行进入其他桥血管。如果造影导管寻找主动脉吻合口困难，可行主动脉根部造影以显示桥血管起始部；如果不清楚桥的数量、位置，也可先行非选择性造影。IMA桥血管左上肢入路易于到位经左桡动脉：Tiger、JR或IMA导管；经右桡动脉：Tiger、JL或指引导管，超滑导丝配合呼吸动作完成LIMA桥造影左前斜60º可以使主动脉弓充分伸展，大血管暴露明显，利于导管引入左锁骨下动脉，然后再采用AP位使导管进入IMA桥血管LIMA易痉挛，操作过程中应避免过度刺激。方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同。
9、如何更好地显示桥血管的近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部？
答：内乳动脉-前降支：正位：观察桥血管开口及体部，左前斜+头位（左肩）、正位+头位（头位）、右前斜+头位（右肩）：观察体部及吻合口。
大隐静脉-对角支：右前斜、正位：观察桥血管开口。左前斜+头位（左肩）、正位+头位（头位）、右前斜+头位（右肩）：观察体部及吻合口。
大隐静脉-钝缘支：右前斜、正位：观察桥血管开口。右前斜+足位（肝位）、足位：观察体部及吻合口。
大隐静脉-后降支：左前斜：观察桥血管开口、起始部至后降支；后前位+头位：观察桥血管远端及吻合口情况。右前斜：观察桥血管中段。
以上投照体位应根据实际情况适当调整、必要时需增加投照体位来显示桥血管近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部。
10、造影中如何判断侧支循环的来源？何为桥侧支？
有侧枝循环的前提是存在血管狭窄或闭塞德现象，明确侧支循环来源首先应根据实际情况冠脉内造影剂注入量适当增加，适当延长造影射线投照时间，以便更清晰、更充分的观察侧枝血管的显影，造影过程中观察三支冠脉主干血管的远段及分支血管有无侧支循环造影剂充盈，侧支循环可能与自身病变血管连接，也可能余余病变血管连接，期间可能需要改变不同投照体位来明确侧支循环来自哪支冠脉血管，此冠脉血管即为侧枝循环的来院。
桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示闭塞时间较长，多大于6个月。·
第 6 月答案
1. 何为心肌桥？心肌桥的冠脉造影影像的特点如何？
心肌桥是比较常见的先天性冠脉解剖病变，它是指冠脉及其分支的某个节段走行与室壁心肌纤维之间，在心脏收缩期出现暂时性的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期冠脉的受压减轻或消失， 造影上呈现挤奶现象。行走于心肌下的冠脉称为壁冠状动脉，其上方的心肌成为心肌桥。
2. 何为冠状动脉瘘？解剖特点为何？
冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。多为先天畸形。半数以上 患者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音，但左向右分流量较大者，可在体力活动后出现心 悸、心绞痛及心力衰竭症状。如瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则 易发生房颤。
心血管造影检查升主动脉造影应属首选，粗大的冠状动脉瘘则需选择性冠状动脉造影。造影 的主要征象：①受累冠状动脉多明显迂曲扩张或呈瘤样扩张形成梭囊状动脉瘤。与心腔或大 血管相通的瘘口，一般为一个，该处呈瘤样扩张，少数可见两个或以上的多瘘口。②某些冠 状动脉瘘冠脉尤其分支不扩张或轻度迂曲扩张，末端借多发的微小血管网与心腔连通。
3. 请描述冠脉造影所见的“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层的表现？
钙化：冠状动脉造影对钙化的识别低于 IVUS。一部分患者在 X 线下可以观察到沿血管走形的条状影，其亮度和大小反映了钙化的程度；
溃疡：多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡，其造影表现为“龛影”；
瘤样扩张：冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见
于 冠状动脉炎。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。
夹层：自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉夹层。有时在造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层的形态学不同，可分为：A 型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区；B 型夹层： 冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；C 型夹层：血管壁外造影剂滞留；D 型夹层：螺旋形夹层；在上述类型中，A 型和 B 型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C 型和 D 型夹层的预后差，尤其是 D 型，易出现血管急性闭塞。
4. 冠脉造影所提示的血栓的特征为何？如何发现气栓？
血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或 者出现充盈缺损。与 IVUS 相比，冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低。
冠状动脉气体栓塞是指某些原因，气体进入冠脉并滞留，形成栓子。冠脉造影提示冠脉内圆 形或类长条形透亮的充盈缺损，其边缘十分光滑，少量气体进入冠脉时，气泡会随着血流消 失于冠脉远端，大量气体进入冠脉则会出现阻滞血流，严重时会导致死亡，此时图像上不会 看到圆形气泡影，而是冠脉突然中断，远端完全不显影，此时需与血栓阻塞或慢性闭塞病变 相鉴别。血栓阻塞可以清楚看到冠脉断端血栓轮廓，血栓中可见有造影剂滞留。慢性闭塞病 变可见远端冠脉通过侧支循环显影，闭塞断端清楚。
5. 采用何种体位和操作技巧，能够更好地显示左冠脉和右冠脉的开口？
选择左冠开口时投照体位可选择蜘蛛位（左前斜+足位）、后前位、左前斜位或右前斜位。选择右冠开口时通常选择左前斜位。
操作过程：①进入左冠：调整投照体位至选择左冠开口投照体位，将造影导管沿造影导丝送 至导丝在动脉窦底回转处，透视下回撤导丝，连接造影导管和造影剂注射装置，排气后
顺时 针旋转，同时回拉造影导管，可见造影导管跳跃进入左窦，然后结合旋转与回拉前送动作逐 步调整导管，一般可见再次跳跃进入左冠开口。②进入右冠：调整投照体位至右冠开口投照 体位，将导管送至右窦内，回拉、顺时针旋转调整导管进入右冠。
6. 如何预防造影中冠脉痉挛的发生？痉挛发生后如何处理？
在冠脉造影过程中轻柔操作，可减少冠脉痉挛。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油
（100-200ug），1-2min 后再在同一投照体位进行冠脉造影。
7. 如何更好地显示对角支，钝缘支和后降支等重要分支的开口？
前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈 90°从前降支分出，不同患者， 间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者 之间也有很大的差异，90%以上的患者有 1-3 根对角支，仅有 1%的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前 斜 60°+ 头位 30°）或蜘蛛位；
回旋支向下经过左房间沟斌发出 1-3 根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的
回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出 1-2 根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；右冠远端分支血管为后降支， 后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。一般采用头位或右前斜。
8. 常见的左右冠脉开口变异有哪些？右冠造影何时选择 AL 导管，其操作要点有哪些？ 冠状动脉起源异常在总人群的发生率为 0.6%~1.3%，包括左冠状动脉起源于肺动脉，左冠状动脉开口于右冠状窦，右冠状动脉起源于左冠状窦，回旋支起源于右冠状窦。
右冠造影选择 AL 时，沿导引钢丝送入 Amplatz 导管至升主动脉，推送导管使之坐在 Valsalva 窦内，然后适当缓慢旋转即可进入右冠状动脉口；撤离 Amplatz 导管时，应当注意：推送Amplatz 导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤 Amplatz 导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离 Amplatz 导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转 Amplatz 导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。
9. 如何判断造影导管的尺寸偏大或偏小？右冠开口向上时如何选择导管?
如果主动脉弓正常，可以常规选择 JL4，如果胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5。重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张的，可选择 JL6。导管顶端在 LCA 开口上方反折成自然形态，应选择大一号导管；导管第二弯高于其尖端及 LCA 开口，表示导管过大，选择小一号的导管。右冠发自中度扩张的主动脉时，可以选择 JR4，当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉瓣狭窄后扩张的，可选择 JR5。右冠开口向上可选择 Amplatz 导管。
10. 如何处理导管打折？外周血管严重扭曲时，如何更好地进行冠脉造影？
A：轻柔向内推送导管至主动脉根部，借主动脉根部的阻力使打结松开，然后撤回导管；B： 将打结的导管撤至颈动脉开口处，以其为依托向内推送导管，使打结松开，然后撤出导管。
C：沿导管送入导引钢丝并使导管和钢丝作相互运动，借助钢丝推力使打结松开，然后撤出导管。
当外周血管严重扭曲、延伸扩张或严重狭窄，导管往往不能有效的传导旋转和推送导管的推力，同时扭曲、狭窄使力分解，导管不易到位，可以换用直径更粗的导管或导入主动脉长鞘以跨过扭曲病变。如导引钢丝或导管不易推动，此时切忌盲目、粗暴操作，而应退出导管， 在 X 线透视下缓慢、轻柔的旋转推送导引钢丝，一旦钢丝通过扭曲或狭窄处，再轻轻送入导管，多可成功。若 J 型钢丝也不能通过病变处，可换用超滑超软的导丝，常可顺利通过。
心血管介入培训第7月答案
1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。 2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。 3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略： （1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议进门-球囊开通时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。 （2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。 （3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。 （4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先
使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。
2、 冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？
冠脉介入治疗（PCI）术前准备 一、 各种辅助检查: 1．三大常规 2．肝、肾功能，血脂分析，血糖 3．乙肝五项 4．血凝四项 5．心电图 6．胸透 7．心脏B超 二、 术前用药:阿斯匹林 波立维：急诊PCI 300mg，st ；75mg，qd。择期PCI 75mg，qd。 3． 调脂药物：舒降芝20mg,qn。 4． 低分子肝素 5000u IH bid。 三、 术前谈话 四、 了解病人有无药物过敏史。 五、 术前医嘱 1． 定于ⅩⅩⅩ时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术。 2． 中午进食。 3． 双侧腹股沟备皮。 4． 安定10mg, im 术前30分钟。 5． 利多卡因 0．1 X 4支 肝素 0．1 X 3支 地塞米松 5mg X 1支 非那根 50mg X 1支 多巴胺20mg X 3支 硝酸甘油5mg X 2支 阿托品1mg X 2支 硝酸甘油气雾剂1支 优维显370 100mlX 3瓶或欧苏100mlX 3瓶或欧乃派克350 100mlX 3瓶 以上为术中用药。 六、 术后医嘱： 1． 绝对卧床右下肢伸直24小时。 2． 砂袋压迫8小时。 3． 注意局部有无渗血及右足背动脉搏动情况。 4． 多饮水。 5． 抗生素。 6． 心电监护及血压监测。 7． 极化液 500ml ivdrip st 。
3、 （一）PCI适应症 （二）早期策略 1. 直接PCI2. 转运PCI3. 补救性PCI （ 三）患者的风险评估 1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2. 冠脉病变解剖因素 （四）术前准备 （五）PCI策略以及手术支持 1. 药物支持（1）硝酸甘油 （2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂 2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置 （六）术后用药、监测和随访 1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗 （3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗；3）糖尿病治疗；4）ACEI；5）ARB； 6）醛固酮拮抗剂；7）beta受体阻滞剂； 2. 术后监测（1）症状（2）生命体
征 （3）心肌损伤标志物。（4）血肌酐 （5）心电图3. 术后随访。 二、PCI操作过程 （一）手术入路的选择 1. 经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径 （二）导引导管置入 （三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入 （四）球囊扩张 （五）支架置入和后扩张 （六）撤出介入器械并处理穿刺技术 三 PCI效果评价 （一）造影成功标准 （二）手术成功标准 PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）； （三）临床成功 ①近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解； ②远期临床成功 是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。
4、 一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药。2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用。二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：1.术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗。2.减少华法林剂量使INR维持在1.5左右。3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。1.动脉栓塞30d以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。2.大多数病人，择期手术术前停用华法林4～5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常
抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。3.术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。4.如术晨INR＞2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。5.大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。术后何时启用华法林？1.当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素推荐或普通肝素勿使用负荷量2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上2.0时停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在INR2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTF。如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；2.5倍就有出血危险。UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。通常肝素须在术前6h停用，术后12h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前12h停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12h内手术者，手术前12h内不再使用低分子肝素，术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综合预防，术前12h停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。4.利伐沙班4.1术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大
手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术），建议应在末次给药24h后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。4.2术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。如可能，避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。4.3术后（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后6~10h恢复利伐沙班给药。（2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后12~24h恢复利伐沙班给药。（3）对于高出血风险的患者，在术后24h后重新开始利伐沙班给药。尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。（4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。（5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术），可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。因此，应密切监测神经受损的体征和症状。目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟24h。4.5.硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。拔出留置的导管后至少6h后才可给予利伐沙班。总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。
5、 在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合
并的疾病等情况决定介入治疗的策略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。
6、 对于单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。同样，冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择，特别是左主干近段或开口处病变。如果从创伤和花费角度考虑，冠状动脉介入治疗具有明显优势，这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要原因。 对于多支血管病变，以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。 总之，如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择，抑或联合治疗，要根据病人的具体情况决定，比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。另外，如果介入治疗和外科搭桥均适合，则尽量首选介入治疗，为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。
7、 对于稳定型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。 NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目 前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。
8、 STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降 低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。 直接PCI：对于发病12小时以内的
STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。转运 PCI 是直接 PCI 的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。 易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI。指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。 补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。
9、 糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高。胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症：DES置入是糖尿病患者PCI的最佳选择。DES显著降低再狭窄的发生率。高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。早期PCI的获益与非DM相似。DM合并STEMI的患者获益于早期再灌注治疗，获益与非DM相似。需考虑以下两方面：1.治疗策略的制定： 多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？ 2. 临床效果的评估： 采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事件是否增加？ 注意事项1. DM AMI患者，急诊PCI手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非DM无显著差异。根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。如果血直径≥3.5mm且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES可以显著降低此类患者的再狭窄绿。因此，小于3.0mm的血管病变，应首选DES。糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD病变的患者行PCI也应考虑DES。3. 糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选CABG。4. 他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者无心脏事件
生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。
10、 心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。临床特点主要表现为顽固的低血压状态及组织灌注明显减低。本病多见于急性心肌梗塞，目前仍为急性心梗住院患者的首位死亡原因。临床表现可以表现为SBP90mmHg；血压迅速下降30mmHg；HR100bpm；脉搏细速；心音减弱；皮肤湿冷；尿量30mL/hr；胸痛；呼吸急促；心输出量减少。治疗原则：1.迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键。2.再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施。3.在急性闭塞的血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键。 早期心源性休克首选IABP植入，随后行急诊CAG明确冠脉病变类型。但是如果预计开始PCI时间大于90min，并且在AMI发生后3h内，患者没有抗栓治疗禁忌症，可以迅速将患者转入CCU，先行抗栓治疗。急诊CAG结果为1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变，则PCI罪犯血管；若是严重的3支冠脉病变或左主干病变，则推荐首选急诊CABG，但若无法实施急诊CABG，则可以PCI罪犯血管（IRA）。1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变患者急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI处理其他病变血管。3支冠脉病变或左主干病变急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI或者CABG处理其他病变血管。365医学网转载请注明 晚期发生的心源性休克患者，行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克，迅速将患者转入CCU，在IABP支持下行急诊CAG。依据CAG结果，选择进一步处理方法，策略同早期发生心源性休克患者。365医学网转载请注明 如果在有效的再灌注治疗及IABP基础上，休克持续存在，考虑使用左室辅助装置。再灌注治疗前的措施包括IABP植入、中心静脉通道建立、积极的药物治疗、麻醉准备及支持等。
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