进出境动物指定隔离检疫场使用申请表
一、申请单位 名称： 地址： 邮编： 电话： 二、隔离检疫场基本情况 名称： 地址： 联系人： 电话： 传真： 法人： 容量： 法人代码： 传真： 联系人： 本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定，特此声明。 法人签字盖章： 申请日期： 年 月 日 本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况 动物名称： 隔离起止时间： 三、申请隔离检疫的动物情况 名称： 产地： 目的地： 品种： 进（出）境时间： 用途： 数量： 进（出）境口岸： 运输路线及方式： 输出（入）国家或地区： 使用单位： 数量： 四、审批意见（以下由审批机关填写） 初审意见： 签字盖章： 日期： 年 月 日 审批意见： 经办： 审核： 签发： 经办日期： 年 月 日
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