校企合作实践教育基地项目
申 报 书
项 目 名 称 申 报 单 位 （盖章） 建 设 周 期 负 责 人 联 系 电 话 电 子 邮 件 申 报 日 期
XX省教育厅 制 20XX年XX月
填 写 说 明
1.“申报单位”如超过1个，可另加行填写，并分别加盖各申报单位公章。如以联盟名义申报，需写明牵头单位。 2.“建设周期”填写示例：2019年-2020年。
3.申报书的各项内容要实事求是，真实可靠。文字表达要明确、简洁。所在学校应严格审核，对所填内容的真实性负责。 4.表中空格不够时，可另附页，但页码要清楚。 5.申报书限用A4纸张打印填报并装订成册。
2
一、项目负责人情况 姓 名 最后学历 专业技术职务 主 要 教 学 工 作 简 历 主 要 教 育 教 学 研 究 领 域 及 成 果
3
性别 高校 教龄 行政 职务 出生年月 所在单位 所从事 专业
二、项目主要成员情况
姓 名 年龄 专业技术行政工作主要职务 职务 单位 主要教育研究领域 承担 工作 4
5
三、项目建设基础
6
四、项目建设目标
（一）总体目标 （二）阶段目标 （三）拟解决的关键问题 （四）预期成果（需包括学生受益情况） 7
五、建设内容 8
六、进度安排 9
七、经费概算
（一）资金来源： （二）资金运用： 10
八、政策保障 11
九、学校教学（指导）委员会意见
（盖 章） 主任签字： 年 月 日 十、申报单位意见
单位（盖章） 负责人（签章） 年 月 日
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十一、联合申报单位意见
签章 年 月 日 13
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