一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 四、服务对象 五、设置单位（注①） 六、申明性质 新华韩晓哲口腔诊所 社会□ 内部□ 内部+社会□ 非营利性□ 营利性□ 三、法定代表人（主要负责人） 韩晓哲 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 单位（盖章）： 日 期： 年 月 日 ————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写———— 十一、上级主管部门核定意见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 十二、初审卫生行政部门意见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 十三、执业登记的卫生行政部门审核意见 审核人： 单位（盖章） 年 月 日 十四、备注 填表说明：注①：指机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
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