整形外科注射治疗知情同意书

整形外科注射治疗知情同意书

患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______

1. 这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。

2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。

3. 目前诊断：

口 咬肌肥大 口 小腿粗壮 口 面部皱纹 口 毛孔粗大

口 面部凹陷 口 皮肤斑痕 口 其它

拟施行的治疗名称：___________________________________________________________

4. 医生会给您解释：

4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________

4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。

A 口 术中疼痛 口 药物过敏

口 出血过多 口 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案

口 其它

B 手术后可能出现的意外及并发症：

口 局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、 口 过敏可能

口 短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能 口 轻微恶心，短期头痛可能

口 局部皮肤凹陷，色素沉着可能 口 局部或全身感染可能

口 形态不理想，想过不满意可能

口 其它：

4-3 正对上述情况将采取的防范措施：

基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措

施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：

1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有

假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。

2、术后：就医者术后需遵守医嘱，安排一定休息时间，避免剧烈运动、碰撞、日晒、刺

激性饮食，及时复诊及管理好病例资料

3、其它；

4-4 可供选择的其它治疗方法：_________________________________________________

您选择的手术方案：_______________________________________________________

5. 人体各部位左右形态并不完全一致，医生将尽最大努力达到双侧对称和谐，但无法保证

左右两侧完全一致。

6. 您的手术医生是：_________________，手术小组成员包括主刀医生及助手和手术室护士。

7. 拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行。术中如果有紧急或事先没有预料到的情况

发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况。医生将根据专业判断采取任何必

要的手术/措施。

8. 就医者有精神异常、疤痕体质、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及心里素质

不稳定、经期、孕妇等不宜手术之情况，术前应告知医生，若隐瞒病史并由此出现的不

良后果自负。

9. 您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织，器官进行必要的医

学处置。

10. 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（

有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

11. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将

会给您解释上述内容，如果您还有任何其它疑问，希望您及时告诉您的医生。

12. 您以下的签名表示：

①您已阅读并理解，同意前面所述的内容；

②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释；

③您已经得到了有关手术的相关信息；

④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。

签名___________________ 日期__________ 年__________ 月_________ 日__________ 时

(口 患者本人 口 配偶 口 子女 口 父母 口 其它近亲家属同时 口 朋友 口 其它）

谈话医生_______________ 日期__________ 年__________ 月_________ 日__________ 时