建设项目环境影响登记表
项目名称： 建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。 四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
项目名称 建设单位 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 传 真 邮政编码 联系人 行业类别及代建设性质 新建□改扩建 技改□ 码 占地面积（平方 米） 总投资（万元） 预期投产日期 一、项目内容及规模 二、产品、原辅材料（包括名称、产量、用量） 三、水及能源消耗量 名称 水（吨/年） 消耗量 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/电（千瓦/年） 年） 燃煤（吨/年） 其它 消耗量 米） 环保投资（万元） 年 月 预期年工作日 建筑面积（平方 米） 投资比例 使用面积（平方 天 四、废水（工业废水□生活废水□）排水量及排放去向 五、主要设施 耗煤(油、生产厂锅 序号 规格型号 家 炉 窑 炉 1 2 3 吨(米)/年 3除尘器 规格型名称 号 家 生产厂台数 用途 气) 4 其它设施（包括发电机、风机、水泵等）规格、数量 六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街） 七、周围环境简况（可另附图说明） 八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） 九、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期） 十、审批意见： 经办人（签字） 负责人（签字） （公章） 年 月 日
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