编号：
建设项目环境影响登记表
（试行）
项目名称：沙湾区疾病预防控制中心会议室扩建工程 建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
填 表 说 明
一、本表一式四份，省环境保护主管部门批准后，由项目审批单位、省、县（市、区）环保部门、项目建设单位各备存一份。 二、项目名称指项目立项批复时的名称、项目内容及规模按项目立项批复为准。
三、行业类别按化工石化、水电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。
四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。
五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：吨/年或吨/天等等）。
六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称）。
七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。
八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述并分析其效率性、可靠性、先法、工艺流程、投资进性。
九、如本表某些部门篇幅不够，可根据需要适当增加。
项目名称 建设单位 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 建设性质 占地面积 （平方米） 总投资 （万元） 沙湾区疾病预防控制中心会议室扩建工程 沙湾区疾病预防控制中心 李显滢 沙湾区沙湾镇龙跃路560号 3441754 传真 3441754 邮政编码 联系人 张霖 沙湾区疾病预防控制中心三楼会议室 新建□改扩建□技改□ 160 15 环保投资 （万元） 行业类别及代码 使用面积（平方米） 预计年工作日 投资 比例 其他 预期投产日期 年 月 日 一、 项目内容及规模 会议室扩建面积160㎡ 天 二、 原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 三、水及能源消耗量 名称 水（吨/年） 电（千瓦/年） 燃煤（吨/年） 消耗量 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/年） 其它 消耗量 重油 轻油 四、废水（工业废水□、生活废水□）排水量及排放去向 五、周围环境简况（可附图说明） 六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用方案说明） 七、与项目的老污染源情况（包括污染源排放情况，治理措施、排放达标情况） 八、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期） 九、当地环保部门审查意见(包括项目执行的环保标准)： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 十、审批意见： 另附批文 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 备注：除审批意见，此表由建设单位填写。
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