编号:
特种设备型式试验报告
设备型式_______________________
型号规格_______________________
制造单位_______________________
委托单位_______________________
（检验检测机构授权名称）
（检验检测机构授权名称）型式试验报告
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产品名称 （设备型式） 制造单位 委托单位 级别 试验依据 型号规格 商标 法定代表人 法定代表人 试验地点 出厂编号 生产日期 试 验 结 论 (章) 签发日期 年 月 日 备 注 签发： 审核： 主检：
注意事项
1. 报告无“检验专用章”或型式试验检验检测机构公章无效；报告无加盖骑缝章无效。
2. 复制报告未重新加盖“检验专用章”或型式试验检验检测机构公章无效；复制报告未重新加盖骑缝章无效。
3. 报告无主检、审核、签发人签字无效。 4. 报告涂改无效。
5. 报告是对设备型式的确认，对样品本身的合格与否负责，且仅对符合送样样品的产品有效。
报告附加说明
1. 委托单位地址、电话： 2. 制造单位地址、电话： 3. 试验地点： 4. 样品情况： 5. 样品接受日期： 样品试验日期： 6. 试验项目有无外包：
7. 型式试验检验检测机构地址、电话：
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