严厉打击虚假案件

目 录

一、概述 ........................................................... 2

（一）疑案定义 .................................................. 2 （二）欺诈案件的表现方式及分类 .................................. 2 （三）疑案通道的人员任职资格 .................................... 3 （四）疑案通道的工作职责 ........................................ 5 （五）防欺诈引擎简介 ............................................ 7 二、 各环节的欺诈因子以及应对办法 .................................. 9

（一）接报案环节 ................................................ 9 （二）查勘环节 ................................................. 16 （三）定损环节 ................................................. 33 （四）核损环节 ................................................. 36 （五）人伤调查环节 ............................................. 40 （六）人伤审核环节 ............................................. 43 （七）核赔环节 ................................................. 49 三、 疑案审核 ..................................................... 52

（一）疑案审核流程 ............................................. 52 （二）疑案审核操作办法 ......................................... 53 四、 疑案调查 ..................................................... 57

（一）机动车辆保险欺诈调查概述 ................................. 57 （二）调查权限设臵 ............................................. 60 （三）疑案调查流程 ............................................. 61 （四）机动车辆碰撞致损欺诈调查 ................................. 61 （五）特殊案件欺诈调查 ......................................... 64 （六）调查岗调查细则 ........................................... 67 （七）疑案调查与第三方合作 ..................................... 70 五、 疑案拒赔（正常拒赔） ......................................... 70

（一）疑案拒赔案件的来源 ....................................... 70 （二）疑案拒赔案件申请流程 ..................................... 70 （三）疑案拒赔案件操作细则 ..................................... 71 （四）拒赔赔案管理 ............................................. 71 六、 数据分析与欺诈引擎维护 ....................................... 71

（一）数据分析 ................................................. 72 （二）欺诈引擎维护 ............................................. 72 参考资料 .......................................... 错误！未定义书签。

第一章 概述

一、疑案定义

疑案是指有欺诈嫌疑的案件。在我们的实际操作中疑案的产生有两个来源：

1. 在赔案处理过程中，有软因子被触发的案件； 2.

在赔案处理过程中某一环节（查勘、定损、核价、核损、人

伤、缮制、核赔、支付）发现案件有（硬因子和软因子之外的）疑点，提交到疑案平台的案件。

二、欺诈案件的表现方式及分类

车险理赔中欺诈案件是指投保人、被保险人或受益人、第三方以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大或者人为故意扩大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于对保险责任判断的疑惑，而错误的向其支付保险金的案件。

欺诈案件有四种表现方式： 1. 以图谋诈骗为手段;

2. 以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他利益为目的； 3. 欺诈是一种故意而自愿的行为; 4. 欺诈与法律、道德相违背。

根据欺诈（虚假）案件发生的主客观原因可分为三大类：

1. 夸大损失

损失是由真实事故引起的，保单持有人或第三方蓄意夸大或错误 阐述其真实损失程度，使其超过其保险收益权限范围。例如：修理厂提供冒充事故车辆损坏的旧配件、可维修配件处理成更换以及人伤搭车开药等；

2. 机会性欺诈

在发生意外事故后,投保人才意识到通过伪造受伤或者将以前的事故编入此次事故索赔中等欺骗手段从保险公司获取利益。例如：通过换驾驶员隐瞒酒后驾车或者无证驾驶、隐瞒超载等除外责任信息。

3. 计划性欺诈

一种故意的犯罪行为,企图通过虚构的不存在的保险事故向保险公司进行索赔。例如：先发生事故后投保索赔的“倒签单”和故意制造“事故”、谎称和编造事故或者一次事故向多个公司重复索赔或是同一车型，利用嫁接手段骗取理赔款或是伪造单证等。

三、疑案通道的人员任职资格

1. 疑案审核岗任职资格：

（1） 具有汽车、机械及相关专业中专（含）以上学历或者相应学历；

（2） 具有二年以上查勘鉴损工作经验，或担任过二年以上修理厂维修经理（车间主任）职务，或从事汽车维修工作三年以上； （3） 具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保

险产品条款、相关法律、法规知识，熟悉汽车理论与结构； （4） 有一定刑侦能力或者疑案工作经验者优先；

（5） 品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识；

（6） 熟悉各种车型VIN号字型特点，提高识别技能； （7） 熟练操作电脑和运用办公软件；

（8） 熟悉理赔一般操作流程，有一定的人伤处理经验。 2. 疑案调查岗任职资格：

（1） 具有汽车、机械及相关专业中专（含）以上学历或者相应学历；

（2） 具有二年以上查勘鉴损工作经验；或担任过二年以上修理厂维修经理（车间主任）职务，或从事汽车维修工作三年以上； （3） 具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保险产品条款、相关法律、法规知识，熟悉汽车理论与结构； （4） 具有一定刑侦能力及保险调查经验；品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识；

（5） 熟悉各种车型VIN号字型特点，提高识别技能； （6） 熟练操作电脑和运用办公软件。 3. 欺诈引擎维护岗任职资格： （1） 具有大学本科以上学历；

（2） 具有二年以上工作经验,有数据分析工作经验；

（3） 具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保险产品条款、相关法律、法规知识； （4） 有车险理赔工作经验者优先；

（5） 品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识。 4. 疑案审核、调查人员行为规范

（1） 疑案人员必须敬岗爱业、品德高尚、实事求是、认真负责、不弄虚作假、贪污腐败。

（2） 工作中不得使用非文明语言，不做有损于公司形象及损坏公司利益的事情。

（3） 疑案人员必须遵守国家的保密法规、公司的保密规定，严守保密纪律，保守公司和客户的商业秘密。

（4） 疑案人员进行案件调查过程必须严格遵守国家法律法规，以事实为依据，坚定不移地维护公司利益。

四、疑案通道的工作职责

1. 疑案审核岗工作职责

（1） 逐案审核，根据案件情形，事故经过，各环节上关于欺诈的证据，及时、准确的判断是需要进一步调查或是返回一般作业流程，标识欺诈的类型与可疑点，明确后续调查方向，用清楚明白的语言一次性给出明确的调查意见；

（2） 根据所触发的软因子做重点核查，确认案件真实性，发现

案件疑点；

（3） 防范虚假赔案和损失扩大案件；

（4） 负责对疑案平台内三次出险案件和需调查的虚假案件，提交疑案调查岗处理。 2. 疑案调查岗工作职责

（1） 完成疑案的调查取证工作；

（2） 复勘现场，证据收集，完成《疑案调查报告》；

（3） 与交警部门合作，调查是否酒后驾驶、肇事逃逸、违反 安全装载等免责情况，调查事故责任划分情况；

（4） 负责对假案或不属保险责任案件进行调查核实、取证后 提交稽核部门拒赔处理；

（5） 负责配合公安、司法部门进行打击诈骗保险违法活动； （6） 对防欺诈引擎的效果向防欺诈引擎维护岗反馈信息。 3. 欺诈引擎维护岗岗位职责

（1） 评估防欺诈引擎的效果，鉴别欺诈因子的识别能力； （2） 汇整各项可能的硬指标信息，掌握硬指标的预测能力， 并定期更新硬指标数目、预测能力和权重；

（3） 负责各环节软指的汇整，并且负责各作业环节的工作手册；

（4） 负责终端操作人员的培训、解答疑难问题；

（5） 掌握软、硬指标的地区化差异并反映在作业的流程差异上。

4. 疑案部门工作职责

（1） 对符合疑似虚假、欺诈条件的案件进行组织调查工作，对此类案件的真实性以及是否属于保险责任负责;

（2） 对机构上报的疑似虚假、欺诈案件实施在线调查指导和跟踪落实；

（3） 对疑似虚假、欺诈案件的调查时效和调查质量进行管理，按照公司的考核要求，有计划的达成;

（4） 负责疑案管理部以及下辖机构疑案调查各岗位人员的管理、定级、考评工作;

（5） 负责全国疑案调查人员的培训工作；

（6） 负责制定（或修正）疑似虚假、欺诈案件的管理办法、实施细则，并负责组织落实；

（7） 整合资源，积极推动与各地交警、经侦、刑侦以及第三方调查公司的合作工作，提高对保险诈骗等违法行为的打击和查处能力;

（8） 每月向理赔追偿事业部执委会报告全国疑似虚假、疑难案件的查处工作，按照执委会的要求落实执行。

五、防欺诈引擎简介

防欺诈引擎是采用QCA（qualitative credit assessment tool 定性信用批评估模型）的方法来实现的假案的识别模型，其目的是为了提高对有共性欺诈案件的识别率。防欺诈引擎分为两个部分硬欺诈因

子部分以及软欺诈因子部分。其基本工作模式如下图所示：

其中，在接报案3-5分钟的短时间内，硬因子以系统自动生成为主，同时计算出案件的风险级别，并且将完整的信息传递到查勘流程。硬欺诈因子实现早期侦测，透过硬指标将理赔案件在第一时间进行风险级别标示，透过风险评级，指派对应热能查勘员，加大早期侦查力度。

软欺诈因子是对疑似欺诈案件的表象的客观描述，通过理赔各环节甄别出的软因子对有疑点的案件做出实时反应。在理赔流程各个环节设立侦测机制，让前线工作人员及时反应，提供对应侦查工具，提升疑案处理效能。

符合软因子的案件被触发到疑案平台，疑案部门相关工作人员根

据前环节提供的软、硬因子信息，进行有针对性地审核与调查，提高欺诈案件的命中率，从而更有力地打击机动车保险领域的欺诈行为。

第二章 各环节的欺诈因子以及应对办法

在理赔各个环节中，不同环节有不同的针对欺诈风险的防范重点。防欺诈引擎为各个环节设定了软因子，触发软因子的案件将被分发到疑案平台，由疑案通道进行进一步的审核和调查，确认案件的真实性。

本章介绍各环节的欺诈软因子，以及疑案部门进行审核和调查的操作要点。

一、接报案环节

在接报案环节透过实时的硬指标自动分类案件，将理赔案件在第一时间进行标示，透过风险评级，95569座席人员将指派具备相应技能的查勘员到达现场，把有疑点案件的取证工作前臵，加大侦查力度。

硬因子：

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ 出险时间是否在深夜及清晨 保险责任起止期是否在15天内 报案距出险是否超过24小时 历史出险次数是否大于等于3次 历史累计赔付金额是否大于等于5000元 车龄是否大于5年 是否为单方事故 1. 出险时间是否在深夜及清晨

（1） 特征：

客户报案时描述的出险时间在夜间22时到凌晨5时之间； （2） 可能的欺诈情形：

① 酒后驾驶； ② 调换驾驶员；

③ 利用夜间人员稀少、天黑的环境，制造虚假现场、扩大损失程度等骗保行为。 （3） 疑案审核操作方法：

审核此类案件，我们要带着以上疑点去对案件相关照片信息进行仔细审核，核实照片信息是否可以证明疑点的确定或否定，如果不能够证明疑点的虚假需要调查人员继续对疑点进行针对性的调查取证。

（4） 疑案调查操作方法：

① 注意收集赔案当事人和目击证人的证词并做好笔录； ②

收集现场的驾驶员位臵的衣物碎屑和血迹，验证是否驾

驶员“掉包”；

③ 核实第一现场查勘情况。 2. 保险责任起止期是否在15天内 （1） 特征：

起保后15日内出险或距保险承保结束期15日内的案件。 （2） 可能的欺诈情形：

① 车辆先出险后投保；

② 临近终止期制造虚假现场或虚假报案损失。 （3） 疑案审核操作方法：

① 查看保单，核实是否临近承保起止期；

② 审核时关注碰撞痕迹及现场痕迹是否不符，是否有证据证明事故时间及真实事故的发生；

③ 查看照片重点审核现场环境、整车方位、撞击点、受损部位及地面残留物等关键点，查看现场是否留有刮痕、漆片以及碎落的玻璃碎片、灯具碎片等物证； ④ 核实车辆历史出险情况。 （4） 疑案调查操作方法：

① 坚持现场复勘，对损失部位要仔细检查有无拆解痕迹。同时要对发生肇事的接触点进行痕迹检查，分析刮痕、漆片以及碎落的玻璃碎片、灯具碎片等物证；

② 认真核对客户报案描述与肇事现场的吻合性，分析事故发生的原因、时间，对存在疑点或查勘中发现与客户报案情况不符的事项做进一步调查；

③ 调阅驾驶员当时电话记录，核实驾驶员出险前活动情况； ④ 对标的车出险前活动场所进行核对，调阅监控，核实取证； ⑤ 对三者进行调查询问走访，核实事故情况；

⑥ 交警队核实走访，核实交警出警情况,对同行的人员进行询问，核实事故经过，联系标的车被保险人核实车辆使用情况。 3. 报案距出险是否超过24小时

（1） 特征：

① 客户在出险24小时后报案；

② 客户在事故调解部门调解完毕后报案；

③ 交警部门设臵集中事故处理点的城市，事故处理完毕后报案。 （2） 可能的欺诈情形： ① 车辆先出险后投保；

② 虚拟事实报案，虚拟人伤报案，酒后驾驶或驾驶员调包，重复索赔报案；

③ 扩大损失后报案。 （3） 疑案审核操作方法：

① 复勘现场，核对碰撞痕迹是否相符，现场是否留有刮痕、漆片以及碎落的玻璃碎片、灯具碎片等物证；

② 核对笔录所述事故经过是否合乎逻辑，驾驶员是否提供酒检报告及其他证明当时事故真实性的证明资料。人伤入院病历及相关病理资料记载的入院时间是否与事故时间相符。

③ 对于重复索赔案件，一般分为四种：1）三者车此前保险公司已经赔付，经简单修正再次报案，一般无现场，2）双方事故，对方已经全责赔付结束，以无现场延时无现场单方事故形式报案。3）双方事故，标的车无责，已经得到索赔，延时报案以提供虚假责任形式报案的案件。 （4） 疑案调查操作方法：

① 调阅标的车承保照片及标的车上年承保保单，与上年承保公司核实标的车情况；

② 对碰撞痕迹有疑点的案件进行碰撞痕迹鉴定； ③ 交警队调阅驾驶员酒检报告及走访交警队出警情况； ④ 对于重复索赔案件，调阅标的车历次出险记录，核对是否有重复索赔现象，调阅三者车承保信息，与三者车承保公司核对事故时间及责任。

4. 历史出险次数是否大于等于3次 （1） 特征：

① 一定时期内连续出险，车辆出险频度异常； ② 事故发生时频繁更换驾驶员；

③ 现场查勘时，客户往往以行车证被交警扣留等理由不提供行驶证原件；

④ 车辆风挡玻璃上没有粘贴交强险标志；

⑤ 该类案件大部分为无现场的单方事故报案，易制造虚假案件。 （2） 可能的欺诈情形：

① 一次损失多次索赔，故意制造事故索赔，利用旧件制造现场索赔；

② 多车使用一个保单索赔，标的车使用性质的改变，增加出险几率。

（3） 疑案审核操作方法：

① 及时查询该保单上次出险时间和标的车损失部位，以判别是否

是同一事故多次报案；

② 注意核实事故出险原因以判定事故的真实性。 （4） 疑案调查操作方法：

① 仔细检查发动机号或车架号，判断是否有涂改痕迹； ② 仔细核对保险单，认真核查行车证原件，特别核实行车证副本的年检印章；

③ 检查驾驶证 行驶证无特殊原因是否及时上传系统，防范先出险后年检的情况；

④ 检查以往出险记录，重点关注肇事司机、报案人的情况； ⑤ 了解出险客户同类车辆的情况，必要时进行检验核实； ⑥ 与交警部门的联系，查明本机构所在区域套牌车辆的基本情况，严格把关。

5. 历史累计赔付金额是否大于等于5000元 （1） 特征

标的车从承保起期历次赔付金额总和大于等于5000元案件。 （2） 可能的欺诈情形 ① 重复索赔； ② 老旧车型制造现场。 （3） 疑案审核的操作方法

① 核对碰撞痕迹，核实痕迹是否存在疑点； ② 对车型及车辆损坏部件进行审核，找出疑点。 （4） 疑案调查的操作方法

针对疑点进行针对性的调查，取得确凿证据。 6. 车龄是否大于5年 （1） 特征

标的车出厂使用期限至投保期超过5年的车辆。 （2） 可能的欺诈情形

① 故意制造事故，达到更换标的车获得赔付的目的；

② 制造事故利用车型较老，配件价格较高的优势获得事故利润。 （3） 疑案审核的操作方法

① 对这种车龄较大的出险案件，要严格审核，案件发生形式众多； ② 寻找疑点，为疑案调查提供线索。 （4） 疑案调查的操作方法

分别对驾驶员、车上人员以及目击者进行详细笔录，详细了解出险经过，寻找前后不一致的信息，并录音作为证据。 7. 是否为单方事故 （1） 特征：

客户报案时描述事故类型为撞车体以外的物体。 （2） 可能的欺诈情形：

此类案件不存在与三者的瓜葛及事故见证人、事故涉及当事人少的条件，更利于虚构现场及事故经过事实。 （3） 疑案审核操作方法：

重点查看碰撞部位是否相符，以及地面的刹车痕迹是否符合逻辑。

（4） 疑案调查操作方法：

① 坚持到现场进行查勘走访，寻找旁证，了解出险时间； ② 如有伤者，第一时间了解伤者的治疗情况，从中判断出险的准确时间；

③ 必要时向交警了解近期交通事故记录或查看交通路况录像。

二、查勘环节

查勘环节软因子：

▪ 驾驶员精神状态异常，如神志不清、精神亢奋、语言含糊、大舌头等现象；或是身上有酒气 ▪ 地面碎片面积明显少于损失面积/现场无碰撞残留物体 ▪ 驾驶员拒绝接受检验（酒精测试、血检、尿检等）或不配合查勘员工作 ▪ 车辆起火案件，当事人不能说明起火原因 ▪ 非交通事故造成的损失，如硬物砸痕 ▪ 受损情况及严重程度与事故经过不符 ▪ 气囊在条件不具备的情况下打开 ▪ 接报案时提供的驾驶员姓名与查勘员现场发现的驾驶员不是同一人 ▪ 客户报称停放时被撞 ▪ 双方事故,我方全责，第三方车辆没有保险 ▪ 修理厂代报案，车主不露面 ▪ 车辆受损严重、无法行驶，客户称在很远的现场报案，不需要我公司拖车，要自行将车拖回 ▪ 客户不及时报交警（案发48小时以后报警）或根本没有报交警 ▪ 我司承保车辆倒车导致的事故，三者车辆无责且受损严重 ▪ 损失或事故牵涉动物 ▪ 损失部位的螺丝有明显拆装过的痕迹，损坏配件痕迹是否过旧，有灰尘 ▪ 标的车驾驶员或被保险人与三者车比较熟 ▪ 客户熟悉或精通查勘定损的相关要求 1. 驾驶员精神状态异常，如神志不清、精神亢奋、语言含糊、大舌头等现象；或是身上有酒气。 （1） 特征：

① 客户报案时描述的出险时间在夜间22时到凌晨5时之间； ② 报案人与驾驶员不是同一个人。 （2） 可能的欺诈情形

① 可能是饮酒或吸毒后驾驶；

② 掉包，驾驶员可能存在酒后驾驶，无证驾驶，驾驶证过期等情况。

（3） 疑案审核操作方法 ① 审核交警的检验结果;

② 核实报案人与驾驶员是否为同一人。 （4） 疑案调查操作方法：

① 关闭车门窗，闻汽车内有无酒味；

② 在查勘车内做询问笔录并录音（跟谁在一起，这些人的联系方式，从那出发，开车去做什么）；

③ 到驾驶员出事故之前所在地点进行调查，验证其笔录内容。 2. 地面碎片面积明显少于损失面积/现场无碰撞残留物体 （1） 特征：

① 事故损失较小； ② 非第一现场报案；

③ 报案时间选择双休日或其他非正常工作日。 （2） 可能的欺诈情形：

报案人提供的现场不是真实现场。 （3） 疑案审核操作方法

① 分析撞击的力度和方向，对损失痕迹与碰撞物进行核对，判断是否有逻辑性；

② 了解车辆型号、使用年限和保额情况，严格审查老旧车型且

高保额车辆。

（4） 疑案调查操作方法

① 对碎片进行拼接,碎片特征是否与损失部位特征相符查看受损面是否覆盖灰尘；

② 重点询问事故发生的细节，认真走访和调查现场周边人员，判断目击证人与司机对问题回答的完整性与一致性。

3. 驾驶员拒绝接受检验（酒精测试、血检、尿检等）或不配合查勘员工作 （1） 特征

① 客户设臵重重障碍阻止查勘人员核对发动机号或车架号，货车类车辆只让查勘人员核对镶嵌在驾驶室内的铭牌； ② 客户有意阻止查勘人员和周围人群接触；

③ 找不到行驶证、保险单等相关证明车辆资料的单证； ④ 客户蛮不讲理，威胁、谩骂公司职员，或采取某些过激行为，影响公司正常工作秩序。 （2） 可能的欺诈情形

① 驾驶员酒后或吸毒后驾驶汽车； ② 客户从一开始就以获取利益为目的。 （3） 疑案审核操作方法 ① 审核交警的检验结果；

② 核实报案人与驾驶员是否为同一人； ③ 审核所有笔录信息，寻找不合逻辑之处。

（4） 疑案调查操作方法：

① 调查驾驶员出险前活动情况，对驾驶员出险前活动场所及接触的人员进行调查走访，取得证人证言，做笔录及录音； ② 借助警方进行针对性的调查。

4. 车辆起火案件，当事人不能说明起火原因 （1） 特征：

① 客户声称起火原因不明，无法叙说确切的起火点； ② 保险标的为老旧车型；

③ 出险时间为深夜或凌晨，出险地点偏远，为非公交线路。 （2） 可能的欺诈情形：

被保险人为骗保故意纵火烧毁汽车。 （3） 疑案审核操作方法：

① 详细审核事故照片，确定起火点，判断标的车是否存在非正常燃烧情况；

② 查询保险标的承保信息，确定是否为老旧稀有车型。 （4） 疑案调查操作方法：

① 调取交警出具的事故证明，判断标的车是否存在非正常燃烧情况；

② 针对起火起的状况对当事人做详细的询问和笔录，寻找疑点； ③ 核实事故驾驶员是否有自救行为发生、是否及时的报火警。 5. 非交通事故造成的损失，如硬物砸痕 （1） 特征：

① 事故现场较偏僻，或现场无人了解事故真相； ② 修理厂代替客户报案和索赔。 （2） 可能的欺诈情形：

① 可能是被保险人的故意行为；

② 在客户不知情的情况下，修理厂利用保险标的制造假案骗取保费。

（3） 疑案审核操作方法

① 调取该客户历史索赔情况，看是否有重复索赔的情况； ② 想办法获取其是否在其他保险公司投保和针对同一事故进行索赔。

（4） 疑案调查操作方法

① 查看周围是否有监控设施，调取监控录像； ② 与客户直接联系，询问其车辆是否出险； ③ 提醒客户向当地派出所报案，并出具事故证明。 6. 受损情况及严重程度与事故经过不符 （1） 特征：

客户描述的出险过程与事故情况有出入，关联性不是很合逻辑。 （2） 可能的欺诈情形 ① 报案人员捏造事故经过； ② 损失部位有旧伤。 （3） 疑案审核操作方法：

① 审核车辆受损及人员伤情是否与现场痕迹相符合；

② 客户描述的事故经过是否有不合情理的疑点，并把所有当事人的笔录进行比较。 （4） 疑案调查操作方法

① 对痕迹不符的部位进行详细拍照并做询问笔录;

② 向周围人员了解现场情况，做痕迹鉴定，鉴定前不允许拆解车辆；

③ 对于此类特殊案件，督促查勘员全程跟踪拆检。 7. 气囊在条件不具备的情况下打开 （1） 特征：

事故的严重程度不足以使气囊弹出。 （2） 可能的欺诈情形： ① 利用旧件制造虚假事故； ② 事故现场为故意摆放。 （3） 疑案审核操作方法：

核对碰撞痕迹，核实碰撞接触点，分析撞击程度及位臵状态是否可以造成气囊打开。 （4） 疑案调查操作方法：

① 利用专业的检测设备鉴定气囊起爆时间，从而获得部分拒赔证据；

② 核实气囊上是否有血迹、驾驶员是否受伤，必要时做DNA鉴定。 8. 接报案时提供的驾驶员姓名与查勘员现场发现的驾驶员不是同一人

（1） 特征

① 出险时间主要集中在午饭后、晚饭后或夜晚；

② 司机对事故经过描述不清或询问事故经过时，说话前言不搭后语，前后矛盾；

③ 车辆损失较大的事故，肇事车辆内部有受伤人员留下的血迹等，而司机没有明显的受伤现象；

④ 驾驶室内有强烈的酒精味儿，但是司机及车上人员没有喝酒； ⑤ 驾驶员非车主本人，且驾驶员对车辆情况不甚了解。 （2） 可能的欺诈情形：

掉包，驾驶员可能存在酒后驾驶、无证驾驶、驾驶证过期等情况。

（3） 疑案审核操作方法：

审核此类案件，要带着以上疑点去对案件相关照片信息进行仔细审核，核实照片信息是否可以证明疑点的确定或否定，如果不能够证明疑点的虚假需要调查人员继续对疑点进行针对性的调查取证。

（4） 疑案调查操作方法

① 对容易出现酒后驾车时间段发生的事故，一定要在第一现场对司机做询问笔录，询问出险前的活动地点、相关人员及活动内容； ② 非单方事故要调查第三方，询问第三者事故经过，交警参与处理的案件，要向办案交警了解情况；

③ 仔细观察司机座位前后空间与报案司机的身高是否一致；

④ 检验车辆内部遗留血迹与司机血型是否一致；

⑤ 了解司机与车主的关系，或通过与司机沟通事故车辆基本性能、基本操作的谈话，判别司机的真伪。在最短时间内见到车主，确认车主是否饮酒。核实车上是否有其他人同行，询问事故经过，比对询问笔录，找出疑点。 9. 客户报案称停放时被撞 （1） 特征：

事故现场较偏僻，或现场无人了解事故真相。 （2） 可能的欺诈情形

① 客户发生双方事故，标的车无责，标的车的损失由三者车赔付后，客户再向我司报案称停放被撞等无法找到三者的双方事故，再次向我司索赔；

② 行驶中客户车辆被追尾，获得对方赔款后，再次向我司索赔。 （3） 疑案审核操作办法

① 对于停放被撞等无法找到三者的双方事故，受理报案时重点询问停放被撞地点的现场环境、主要标识和其它细节性问题； ② 被追尾的案件一定要了解追尾地点的路况和追尾的时间，判断是否可能造成追尾或是否能找到对方。 （4） 疑案调查操作办法

① 仔细做好事故的询问笔录，必要时跟踪调查被询问的相关人员，记录车主及驾驶人员事故前后的活动，并进行进一步分析核实，寻找客户编造事故漏洞的证据；

② 走访周围群众，尽量了解事故发生的真正原因；

③ 仔细查勘碰撞现场，注意观察地面是否有车轮被撞时与地面产生的摩擦痕迹或其它非停放地碰撞的证据；调取监控录像，在交警处是否有报案记录查询，在其它公司有无投保记录；

④ 进入地区理赔公共查询平台核实近期出险的双方事故，标的车作为三者是否赔付过。

10.双方事故,我方全责，第三方车辆没有保险 （1） 特征

① 双方事故中，本车无损失或者损失较小，对方损失较大，本车足额投保且本车承担事故全部责任； ② 三者车为老旧车型；

③ 事故时间多为晚上，无事故现场，无人伤，即使有人伤也放弃索赔；

④ 出险时间与投保或终保时间接近； ⑤ 赔款手续委托修理厂或第三方办理。 （2） 可能的欺诈情形：

① 交警根据承保情况判定责任； ② 三者车辆存在旧伤，伪造事故骗保。 （3） 疑案审核操作方法

① 分析事故发生的真实性和碰撞结果的可能性，认为有疑点的案件，即使有交警事故证明，也要要求相关人员到交警部门进行认真的求证，确认是否属第一现场处理，必要时可报交警的上级单位，

以防止少数交警人情出单，迫使客户放弃索赔。 ② 调取双方驾驶员的通话记录，核实双方是否认识； ③ 了解掌握该车的历次出险信息及赔款情况。 （4） 疑案调查操作方法

① 与交警进行沟通，说服交警客观判定责任，并且索要交警事故证明或其他相关证明进行拍照取证；

② 三者受损车辆是否愿意到肇事车辆指定的修理厂维修，修理厂是否为低档次修理店，了解是否双方串通；

③ 与三者车主及其投保保险公司联系，了解三者受损车辆是否已经获得赔偿。

11.修理厂、第三方代报案，车主不露面 （1） 特征

① 非被保险人或驾驶员报案，由修理厂或业务员代报案。有时客户为了方便，要求修理厂提供免垫付服务，把到保险公司领取赔款的权益转让给修理厂；

② 客户短时间内多次报案，客户报案时特别是形容出险经过时的语言简练、精确。 （2） 可能的欺诈情形

车放在修理厂内修理期间，在被保险人不知情的情况下，修理厂利用客户车辆制造案件骗保，或者修理厂制造假案再次报案，从而骗取保险公司的赔款。 （3） 疑案审核操作方法

① 重点核对出险原因与损失部位，防止损失扩大； ② 查明是否出修理厂、第三方代报案和索赔。 （4） 疑案调查操作方法

① 调查出险原因与损失部位，防止损失扩大；

② 请95569及财务支付岗联系被保险人确认出险情况，告知标的车出险情况，解决修理厂恶意制造假案的问题。

12. 车辆受损严重、无法行驶，客户称在很远的现场报案，不需要我公司拖车，要自行将车拖回 （1） 特征

① 标的车不能够自行行驶，必须借助其他车辆工具进行救援，而客户坚持自行施救；

② 标的车损失严重，标的车明显不能够自行行驶，车主却不能说出施救过程的。 （2） 可能的欺诈情形：

客户报案时车辆已经在修理厂，客户谎称在很远的现场报案。 （3） 疑案审核操作方法

审核损失程度与实际施救方式及施救距离是否协调符合逻辑。 （4） 疑案调查操作方法

① 调查出险车辆在什么位臵，主要针对事故的出险地，出险后的一些措施及经过对客户做详细询问笔录； ② 复堪现场，核实痕迹并与笔录相对比； ③ 对现场知情人进行走访调查，核实事故真实性。

13. 客户不及时报交警（案发48小时以后报警）或根本没有报交警

（1） 特征

① 事故发生时客户没有现场报交警处理；

② 事故发生时没报交警，事故过后也没有报过交警的案件。 （2） 可能的欺诈情形：

① 现场存在虚假成分，客户不敢现场报交警处理，过后报交警出交警证明材料的；

② 虚构事故事实，无中生有的事故，始终就没报交警的案件。 （3） 疑案审核操作方法：

① 仔细对比碰撞痕迹，分析事故原因是否与报案相符； ② 仔细审核损失照片是否存在陈旧痕迹。 （4） 疑案调查操作方法：

① 告知客户交警队手续必须提供，询问客户没有报交警的原因； ② 重点通过询问当事人调查清楚事故经过的逻辑性，以及现场痕迹是否相符；

③ 调查路段情况，调取录像，核实现场具体情况。

14.我司承保车辆倒车导致的事故，三者车辆无责且受损严重 （1） 特征

① 双方事故中，本车无损失或者损失较小，对方损失较大，本车足额投保且本车承担事故全部责任； ② 三者车为老旧车型;

③ 事故时间多为晚上，无事故现场，无人伤，即使有人伤也放弃索赔；

④ 肇事双方当事人比较熟悉； ⑤ 出险时间与投保或终保时间接近； ⑥ 赔款手续委托修理厂办理。 （2） 可能的欺诈情形

① 三者车损失为非本次事故损失，摆放现场骗保； ② 利用老旧车型或临近保险期限制造案件骗保。 （3） 疑案审核操作方法

① 对事故发生真实性和碰撞可能性进行分析，认为有疑点的案件，即使有交警事故证明，也要到交警部门进行认真的求证； ② 了解该车的历次出险信息及赔款情况；

③ 确认是否属第一现场处理，必要时可报交警的上级单位，以防止少数交警人情出单，迫使客户放弃索赔。 （4） 疑案调查操作方法

① 与三者车主及其投保保险公司联系，了解三者受损车辆是否已经获得赔偿；

② 三者受损车辆是否愿意到肇事车辆指定的修理厂维修，修理厂是否为低档次修理店，寻找是否双方串通的线索。 15.损失或事故牵涉动物 （1） 特征：

事故造成动物死亡或碰撞后动物逃跑。

（2） 可能的欺诈情形：

① 谎称撞上的动物逃跑，利用这类案件调查取证困难而为其他事故索赔；

② 动物为非事故造成的死亡，制造假现场骗保。 （3） 疑案审核操作方法：

核对当时的车速判断碰撞力度，是否存在碰撞痕迹不符的情况。 （4） 疑案调查操作方法：

① 核实车辆碰撞痕迹，是否有血迹，动物的毛等相关痕迹，根据动物的大小核对车辆损失部位的合理性；

② 询问周围人员，调取路况监控录像，核实事故的真实性。 16. 损失部位的螺丝有明显拆装过的痕迹，损坏配件痕迹是否过旧，有灰尘 （1） 特征：

① 多为单方事故，车辆撞击力度不大，但是损失零配件较多； ② 一个保险年度内，车辆频频出险，多为单方肇事；

③ 车辆投保险别齐全，使用年限较长，车型多为淘汰车型或稀有车型；

④ 核损时发现勘查结果与佐证资料不尽相符，例如照片所呈现的受损情况和事故发生经过对不上；

⑤ 不同的叙述版本对关键情节描述一致，但细节不清或出入较大。 （2） 可能的欺诈情形

① 客户及修理厂主要利用预先更换废旧配件，冒充本次事故损失，

虚增损失项目，或制造事故现场骗取赔款；

② 将非本次事故造成的损失列举在本次事故中，是扩大损失的主要特征。

（3） 疑案审核操作方法：

① 做事故发生的可能性分析，仔细查看受损部位与碰撞物之间的逻辑关系；

② 仔细查看受损配件照片，检查灰尘分布情况，是否拆解痕迹。 （4） 疑案调查操作方法：

① 判断、辨别受损零配件编号、成色是否原车配件，仔细检查有无拆解痕迹；

② 根据情况对修理厂人员进行询问、调查，调取对拆解过程的录像资料，对修理后车辆更换配件进行复勘验证工作；

③ 对当事人或目击人做有针对性的询问笔录，了解详细情况，或报警处理，促使客户放弃索赔。

17.标的车驾驶员或被保险人与三者车比较熟 （1） 特征：

① 本车无损失或者损失较小，对方损失较大，本车足额投保且本车承担事故全部责任； ② 三者车为老旧车型;

③ 事故时间多为晚上，无事故现场，无人伤，即使有人伤也放弃索赔；

④ 出险时间与投保或终保时间接近。

（2） 可能的欺诈情形： ① 合伙制造的假案；

② 事故责任颠倒，三者车无保险责任由标的车承担； ③ 损失扩大或故意给定损制造事端。 （3） 疑案审核操作方法：

仔细查看现场照片，寻找可疑线索。 （4） 疑案调查操作方法

① 仔细查看现场刹车及散落物痕迹，分析事故双方运动状态，分别对标的车、三者车驾驶员做细致笔录，关注双方对事故经过，找出矛盾之处；

② 核对两车碰撞痕迹，对痕迹不符的案件进行痕迹鉴定，取得有利依据。

18.客户熟悉或精通查勘定损的相关要求 （1） 特征

① 客户不要求现场查勘或在现场复勘时设臵一定的障碍； ② 不能提供有关事故证明单证或提供的事故单证有涂改现象。 （2） 可能的欺诈情形 ① 先出险后投保；

② 有预谋地制造假案，事先做了很充足的准备； ③ 精通查勘定损要求，具有反侦察能力。 （3） 疑案审核操作方法：

仔细进行各个疑点的审核，查询其保险期限，是否为刚刚投保

或者截止期临近。 （4） 疑案调查操作方法：

① 详细调查现场痕迹与出险经过，分析事故发生的可能性； ② 重新对事故当事人做询问笔录，寻找前后不一致的地方，重点调查。

三、定损环节

定损环节软因子： ▪ ▪ ▪ ▪ 车型老旧、配件价格较贵 事故车牌被替换 车辆配臵非原装配件，客户要求按照原装件价格定损 专修厂价格定损，一般厂修理损 1. 车型老旧、配件价格较贵 （1） 特征：

承保标的为二手高档车或老旧进口车等实际价值与维修价值差异较大的车辆。 （2） 可能的欺诈情形：

① 客户可能联合修理厂骗取保险金； ② 修理厂高报价格；

③ 购买高额的车辆保险，故意制造保险事故，向保险公司索赔。 （3） 疑案审核操作方法：

核实车辆的实际价值和维修价值的差价，寻找车辆部分配件调包的证据，坚持损失利益补偿原则，严控差价带来的利润。

（4） 疑案调查操作方法：

要求客户到定损中心定损，或出具合理的配件价格并明白表示该客户配件有虚报情况。 2. 事故车牌被替换 （1） 特征：

① 车辆牌照支架螺丝松动过，或者是活动牌照支架； ② 找不到行驶证、保险单等相关证明车辆资料的单证； ③ 对定损要求不高。 （2） 可能的欺诈情形：

客户以其它车辆代替出险车辆。 （3） 疑案审核操作方法：

① 查看车牌照片是否有明显的拆装痕迹； ② 通过比对保险抄单，甄别车辆真假。 （4） 疑案调查操作方法：

① 仔细观察车辆牌照、铭牌的安装情况，判断是否更改、更换； ② 仔细询问车辆出险经过，了解车上乘客情况，做好询问笔录； ③ 认真核查发动机号或车架号；

④ 存在疑问的车辆，到车辆管理部门调阅车辆档案，调查车辆的详细资料。

3. 车辆配件非原装配件，客户要求按照原装件价格定损 （1） 特征：

① 车龄较长，或者车型较少，正副厂配件价格悬殊很大；

② 客户和修理厂比较熟悉，由修理厂出面认定某配件无法使用，要求更换。

（2） 可能的欺诈情形：

① 客户可能联合修理厂虚报保险金； ② 或是修理厂高报价格。 （3） 疑案审核操作方法：

① 查验保险单证，确认车辆型号与对应的配臵是否相符； （4） 疑案调查操作方法：

① 重点调查受损配件是否为副厂件，正副厂配件材质差距很大，受力相同，损坏程度明显不同；

② 认真查找损坏件的零件编码，没有编码或模糊不清的为副厂件。拿原厂配件样品，通过比对辨别配件真伪；

③ 明确告知客户，按出险时受损配件的质量进行更换，或是要求客户到安邦定损中心；

④ 对修理过程进行跟踪，对事故车辆进行复勘。 4. 专修厂价格定损，一般厂修理损。 （1） 特征：

① 定损地点在停车场、场院等非车辆修理厂，但客户声明到专修厂修理；

② 车辆虽在特约维修站定损，但不拆检； ③ 车辆较旧，车况较差；

④ 客户要求一次定损，并对定损的配件价格非常敏感，而且不提

供修理发票；

（2） 可能的欺诈情形：

① 客户可能联合修理厂骗取保险金； ② 或是修理厂高报价格。 （3） 疑案审核操作方法： ① 观察标的车在修理厂的环境； ② 调阅修理厂资质证书；

③ 核实是否提供专修厂的修理发票。 （4） 疑案调查操作方法：

① 完善定损单要素，明确要求客户提供特约店发票； ② 对修理车辆进行修复过程跟踪； ③ 要求客户到安邦定损中心； ④ 对修理完成处理进行复勘。

四、核损环节

核损环节软因子：

▪ 勘查结果与佐证资料不尽相符，例如照片所呈现的受损情况和事故发生经过对不上（没有第一现场情况） ▪ 照片上记录的拍照时间或照片文件的创建时间先于报案时间 ▪ 查勘或定损工作不到位，疑似与客户勾结 ▪ 查勘后新增损失任务 ▪ 查勘后更改驾驶员姓名、出险经过、时间、出险标的或三者损失

1. 勘查结果与佐证资料不尽相符，例如照片所呈现的受损情况和事故发生经过对不上（没有第一现场情况） （1） 特征： ① 碰撞痕迹不符；

② 刹车痕迹与损失程度不一致。 （2） 可能的欺诈情形：

查勘员或定损员可能未做好防欺诈工作或是与客户勾结 （3） 疑案审核操作方法：

① 核对碰撞痕迹，地面散落物是否符合碰撞部位损失； ② 第一时间通知查勘员对事故现场进行复堪（复堪的照片必须详细，主要针对现场的碰撞或接触痕迹，现场周围环境，现场碎片等）。 （4） 疑案调查操作方法：

① 有必要的情况下要进行询问笔录，重点询问相关人员及目击证人对出险经过的描述；

② 有必要的情况下作碰撞痕迹鉴定。

2. 照片上记录的拍照时间或照片文件的创建时间先于报案时间 （1） 特征：

① 照片显示时间提前于报案日期； ② 照片内容与报案天气、气候、环境不符。 （2） 可能的欺诈情形：

① 查勘人员在客户给我司报案前已经对事故车辆进行拍照，与客

户勾结作假 ；

② 利用同一车型同一保单造假。 （3） 疑案审核操作方法：

调阅查勘车定位数据，判断查勘事实。 （4） 疑案调查操作方法： ① 先核实拍照时间是否准确;

② 交警队核实当时报警及交警出警时间。 3. 查勘或定损工作不到位，疑似与客户勾结 （1） 特征：

查勘或定损对案件情况及事故经过的事实包庇，隐瞒事故事实。 （2） 可能的欺诈情形：

查勘员或定损员可能未做好防欺诈工作或是与客户勾结。 （3） 疑案审核操作方法：

核对查勘员或定损员上传的照片是否符合我司要求，有无重要资料的遗漏；

（4） 疑案调查操作方法：

① 第一时间事故现场进行复堪（复堪的照片必须详细，主要针对现场的碰撞或接触痕迹，现场周围环境，现场碎片等）；

② 有必要的情况下要进行做询问笔录； ③ 核实事故车修理地点是否与查勘员关系密切。 4. 查勘后新增损失任务 （1） 特征：

① 增加扩大损失； ② 利用旧件上报损失。 （2） 可能的欺诈情形： ① 扩大事故损失；

② 修补前期作假行为中存在的漏洞。 （3） 疑案审核操作方法：

分析现场碰撞痕迹及力度、撞击角度是否可以造成追加项目损失。

（4） 疑案调查操作方法： ① 必须要求查勘员说明更改原因； ② 索要上传拆解前对损失部位的拍照； ③ 鉴定损失部件型号编号是否属标的车所有。

5. 查勘后更改驾驶员姓名、出险经过、时间、出险标的或三者损失

（1） 特征：

报案信息与实际案件发生情况不尽相符。 （2） 可能的欺诈情形： ① 更换驾驶员或驾驶员调包； ② 虚拟事故现场、经过；

③ 修补前期作假行为中存在的漏洞； ④ 不在保险期限内。 （3） 疑案审核操作方法：

针对更改项目仔细核对报案信息，找出疑点。出险经过前后不一致的，要重点核对现场照片，判断碰撞损失的逻辑性。 （4） 疑案调查操作方法： ① 必须要求查勘员说明更改原因；

② 形成纸质版情况说明，由分公司理赔负责人签字上传； ③ 对于接近保险期限的调查方法请参照本文的二 .（一）.2

五、人伤调查环节

人伤调查环节软因子 1.人身伤害与事故情形不符； 2.第三方拒绝：会面、或接受医疗检查、或提供医疗记录； 3.第三方/证人/投保人有关联/居住在附近； 4.摩托车撞人，伤情比较严重； 5. 车上人员受伤作为三者报案。 1.人身伤害与事故情形不符 （1）特征

①伤者受伤部位及伤情与事故经过不符,伤者、被保险人及报案人描述事故经过及受伤情况含糊不清，具体细节避而不谈； ②我司承保车辆无明显碰撞痕迹或碰撞痕迹不符。 （2）可能欺诈的情形

伤者受伤与我司承保车辆无关。 （3）疑案审核操作方法

通过复勘现场照片、碰撞痕迹、就诊记录、询问笔录及调查走访记录，确认伤者与案件的真实情况。 （4）疑案调查操作方法

①通过人伤调查核实伤者受伤部位、具体伤情是否与事故经过相吻合，发现疑点;

②与标的车驾驶员、伤者及其家属等相关人员单独询问，讲明利害关系及作伪证的法律后果，取得他们的配合。

2.第三方拒绝：会面、或接受医疗检查、或提供医疗记录； （1）特征

无法联系到伤者或联系后不配合人伤调查，无人伤索赔所需资料，仅有赔偿协议书。 （2）可能欺诈的情形

① 黄牛党代理索赔；

② 索要理赔金额与实际病情不相符。 （3）疑案审核操作方法

根据报案记录及查勘记录，判断人伤费用的合理性。 （4）疑案调查操作方法

及时与伤者、被保险人、当事驾驶员进行联系，调查事故真相。 3.第三方/证人/投保人有关联/居住在附近； （1）特征

驾驶员或被保险人与伤者很熟悉。 （2）可能欺诈的情形

熟人串通制造假案或扩大损失。 （3）疑案审核操作方法

核实相关等人的关系，核实人伤治疗过程及治疗方法。 （4）疑案调查处臵方法

及时与伤者、被保险人、当事驾驶员进行联系，调查事故真相。 4. 摩托车撞人，伤情比较严重； （1）特征

伤者伤情严重，受伤部位多数为头部、面部、四肢损伤。 （2）可能欺诈的情形

① 肇事摩托车可能被调包；

② 受伤人员为摩托车驾驶员、乘员受伤，当做三者来索赔。 （3）疑案审核操作方法

① 仔细查看询问笔录及查勘报告，了解事故发生时的详细情况，分析伤者受伤部位是否合理；

② 审核事故车辆损坏程度与伤者伤情是否一致。 （4）疑案调查操作方法

① 对当事人进行询问，调查目击者，核实事故经过； ② 调取出险地点的路况监控录像，核实事故真实出险经过。 5. 车上人员受伤作为三者报案 （1）特征

① 伤者伤情较重，估损较大，未投保车上人员责任险或投保车上人员责任险保额较低，投保交强险或三者险保额较高；

② 受伤部位及伤情与事故经过不符,伤者、被保险人及报案人描述事故经过及受伤情况含糊不清，具体细节避而不谈。 （2）可能欺诈的情形

车上人员受伤报称为三者受伤。 （3）疑案审核操作方法

通过复勘现场照片、碰撞痕迹、就诊记录、询问笔录及调查走访记录，确认伤者的真实身份。 （4）疑案调查操作方法

① 通过人伤调查核实伤者受伤部位，具体伤情是否与事故经过相吻合，发现疑点;

② 事故现场复勘：询问事故经过，查勘碰撞痕迹，拍摄现场照片，走访附近目击证人，详细作好询问笔录；

③ 到公安交警事故处理部门调查：与经办民警沟通，了解事故真实情况;

④ 与标的车驾驶员、伤者及其家属等相关人员单独询问，讲明利害关系及作伪证的法律后果，取得他们的配合。

六、人伤审核环节

人伤审核环节软因子

1.医生对伤情诊断进行过补充； 2.病历中门诊记录、检查报告、手术记录、住院记录、出院记录出自同一名医生；

3.伤者存有既往病史； 4.被抚养人情况失真； 5.误工和护理人员资料失真； 6.伤残或死亡案件户口性质改变； 7.伤者以伤养病、赖床不出院或伤者挂床住院； 8.伤者评定等级与实际不符。

1.医生对伤情诊断进行过补充 （1） 特征：

与事故无关的病情一次性加入诊断报告或开出多张诊断报告，冒充此次事故造成的损伤获取保险赔偿； （2） 可能的欺诈情形：

① 故意扩大伤情，提高伤残等级； ② 医生伙同伤者造假，扩大损失。 （3） 疑案审核操作方法：

通过审核伤者受伤部位、具体伤情是否与事故经过相吻合，发现疑点;

（4） 疑案调查操作方法：

① 调取X光、CT等资料，核实伤情；

② 通过进行及时的人伤调查和事故现场复勘，走访附近目击证人，到事故处理部门核实，落实事故真相，确认伤者真实受伤经过。 2.病历中门诊记录、检查报告、手术记录、住院记录、出院记录出自

同一名医生； （1）特征

① 入院检查伤情，轻伤者表现症状重； ② 检查项目多，异常结果少； ③ 住院周期长，医疗花费多。 （2）可能欺诈的情形

医生伙同伤者作假扩大损失。 （3）疑案审核操作方法

① 根据事故经过和现场急救情况，查阅入院检查结果和入院诊断证明，判断伤者治疗的合理性；

② 调阅伤者住院病历，审核治疗用药的合理性。 （4）疑案调查操作方法

① 及时与伤者、被保险人、当事驾驶员进行联系，调查事故真相； ② 发现疑点，请教医院专家或到医院医务部门咨询。 3.伤者存有既往病史； （1）特征

① 伤者检查诊疗项目及治疗用药花费与伤者伤情不符； ② 住院时间明显延长。 （2）可能欺诈的情形

因伤治疗期间，治疗其他疾病； （3）疑案审核操作方法

① 查看伤者每日医疗费花费清单及用药明细，发现与车祸伤情无

关的诊疗项目及治疗用药；

② 调阅病历，了解伤者诊疗经过及既往病史情况。 （4）疑案调查处臵方法

根据事故伤情核实治疗清单，核定与事故无关的治疗及用药费用。 4.被抚养人情况失真； （1）特征

① 村委会或居委会出具的相关证明内容不规范、法律效力不足； ② 户口本无法体现家庭人口状况。 （2）可能欺诈的情形

扩大抚养费用。 （3）疑案审核操作方法

对客户提供的各种索赔单证认真进行核对，参照人伤调查信息对存在疑点的单证要退回人伤调查，重新取证核实。尤其是对扶养人、被扶养人户籍证明等重要的证明材料严加审核。 （4）疑案调查操作方法

到死亡、伤残人员居住地村委会或居委会实地走访调查，了解死亡、伤残人员及其被抚养人的居民性质、年龄、家庭人口状况。 5.误工和护理人员资料失真； （1） 特征

① 伤者及其陪护人员自述工作单位和收入状况（收入水平较高）与其着装、消费水平不符；

② 提供的收入证明非正规单位劳资部门出具；

③ 高收入工资证明未附带工资条或无缴纳个人所得税证明； ④ 提供的收入证明非单位出具的因伤误工实际减少收入的证明。 （2） 可能欺诈的情形

扩大误工费、护理费用。 （3） 疑案审核操作方法

审核误工证明、护理证明根据地区基本收入核实其真实的情况。 （4） 疑案调查操作方法

① 到伤者及其陪护人员工作单位、居住地走访调查，核实其职业工种、收入状况及因伤误工情况；

② 询问伤者住院的同病房陪护人员，了解伤者及其陪护人员工作单位、职业工种及收入状况；

③ 到伤者家属工作单位走访调查，了解伤者家属在伤者受伤期间出勤情况及伤者工作单位、职业工种及收入状况。 6.伤残或死亡案件户口性质改变 （1）特征

农业户口按非农业户口标准索赔 （2）可能欺诈的情形

扩大死亡伤残赔偿金额 （3）疑案审核操作方法

对于农业户口按照城镇户籍标准索赔的，要严格按照国家法律、法规规定的标准进行审核。

（4）疑案调查处臵方法

走访死亡、伤残人员所在的户籍管理部门，了解居民性质、年龄、家庭人口状况、

7.伤者以伤养病、赖床不出院或伤者挂床住院 （1） 特征

① 伤者住院天数与其伤情不符，住院时间明显延长； ② 伤者存有既往病史，因伤治疗期间，治疗其他疾病；

③ 伤者住院期间长期外出，医院复勘见不到伤者，体温记录单上无体温记录。

（2） 可能欺诈的情形

以事故造成的损伤调养其他疾病；扩大误工、护理费用。 （3） 疑案审核操作方法

① 根据伤者伤情核实伤者住院天数；

② 核对伤者治疗用药明细清单，发现超治疗事故损伤外的用药及搭车开药。

（4）疑案调查操作方法

医院复勘要面见伤者本人，走访了解同病房患者及其陪护人员，询问医生、护士，核实伤者实际住院情况。 8.伤者评定等级与实际不符。 （1）特征

伤残等级评定过于牵强，甚至错误。 （2）可能欺诈的情形

伤残评级比实际情况严重。 （3）疑案审核操作方法

依据人伤调查信息和对伤者复勘情况，对照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，逐条核对伤残鉴定结论的合理性。

（4）疑案调查操作方法

调取X光、CT等检查结果核实伤情。

七、核赔环节

核赔环节软因子：

▪ 与上次事故相同，碰撞损失部位相同，案件细节相似； ▪ 故意捏造保险事故，伪造事故证明； ▪ 缺乏相关单证或单证为假。 1. 与上次事故相同，碰撞损失部位相同，案件细节相似 （1） 特征：

① 事故损失小，车辆维修往往选择较低档次修理店； ② 事故原因简单，基本是单方事故；

③ 多发生玻璃单独破碎、单独大灯破碎等外附件损坏事故； ④ 选择不同的查勘人员进行查勘。 （2） 可能的欺诈情形：

同一事故多次报案，多次索赔。 （3） 疑案审核操作方法：

调取上次索赔记录，对损失部位进行详细比对，寻找相似点。

（4） 疑案调查操作方法：

① 仔细对比出险记录、查勘记录上反映的损失部位与已发生的案件是否基本一致；

② 仔细察看损失部位的新旧痕迹，以及损坏部件是否有维修痕迹。 2. 故意捏造保险事故，伪造事故证明 （1） 特征：

① 警方出具的事故认定书与被保险人描述不符； ② 事故证明为假。 （2） 可能的欺诈情形：

事故为有预谋的欺诈行为，伪造事故证明骗取保费。 （3） 疑案审核操作方法：

① 针对核赔或者单证收集岗提供的证据进行核实；

② 重新调取照片和相关资料，对事故经过和相关人员描述进行比 对，寻找疑点。

（4） 疑案调查操作方法：

① 仔细检查客户提交的相关资料，并重新走访当事人，要求其对提供的虚假证明给出解释；

② 获得其所有造假证据，交由警方处理。 3. 缺乏相关单证或单证为假 （1） 特征：

① 伪造交警责任认定书、医疗费收据、伤残鉴定等级等，扩大事故责任，提高赔偿数额；

② 借助其他交通事故，偷梁换柱，谎报本车事故，篡改交警手续，骗取保险赔款；

③ 不属保险责任事故，故意延时报案，隐瞒事故真正原因，编造事故经过报案索赔。 （2） 可能的欺诈情形：

客户或内部理赔人员伪造事故经过。 （3） 疑案审核操作方法：

① 仔细检查客户提交的相关资料，发现疑点；

② 重新调取照片和相关资料，对事故经过和相关人员描述进行比对，寻找疑点。

（4） 疑案调查操作方法：

① 要求各环节人员调查案件详细经过，表明该案件佐证资料为假，将近一步深入调查或是报警处理；

② 做好第一现场复勘工作，并重新进行调查走访； ③ 积极与交警部门进行信息沟通，及时跟进事故进展情况； ④ 对于客户所提供的单证，去单证出具单位核实。

第三章 疑案审核

一、疑案审核流程

<疑案审批流程>报案/查勘/定损/人伤分公司疑案审核分公司疑案调查核损/医核/核赔总公司疑案审核总公司疑案调查勾选欺诈软因子是否为误伤是否疑案调查勾选欺诈软因子疑案调查报案触发硬因子提交审核意见疑案审核是是否是否为误伤否是否总公司调查是结束结束

二、疑案审核操作办法

1. 疑似虚假、疑难案件审查维度

按照虚假、疑难案件的发案规律，疑案调查人员以及理赔各环节人员要从出险时间、报案方式、出险地点、出险车型、使用年限、使用性质、事故类型、出险频度、历次赔付金额、各种证明材料等方面关注疑似虚假案件的发生可能。

（1） 出险时间

① 出险日期在保单生效后15天内或保单止期前15天内； ② 客户错过了及时报案时间，报案时间超过出险时间48小时；

③ 案发时间在22时至次日5时之间。 （2） 报案方式

① 修理厂代报案、理赔，阻扰我司理赔人员和客户见面； ② 提供的客户信息为虚假信息; ③ 案件当事人以外人员报案;

④ 报案后客户所留电话关机后无法联系。 （3） 出险地点

① 城乡接合部； ② 县乡公路； ③ 偏远山区；

④ 其他郊区或偏僻的道路上；

⑤ 在客户指定的修理厂附近，有乱石、路卡、钢材或者形

状比较特殊的物体以求碰撞痕迹的吻合的几类出险地。 （4） 出险车型

① 老、旧进口车； ② 吊车、挖掘机、推土机； ③ 保额在100万元以上的车型； ④ 老、旧国产车；

⑤ 配件市场价格与4S店价格差异大的车型。 （5） 使用年限

① 轿车≥8年； ② 客车≥6年； ③ 货车≥4年。 （6） 事故类型

① 水灾事故； ② 自燃事故； ③ 火灾事故； ④ 盗抢事故；

⑤ 单方事故、快速理赔中心处理的事故。 （7） 出险频度

① 年度≥5次； ② 一个月内≥3次； ③ 年度夜间出险≥3次。

（8） 各种证明材料（具体要求参见《车险理赔实务》）

① 车牌号、车架号、发动机号、驾驶证、行驶证； ② 索赔人与受益人、被保险人的关系； ③ 各种损失照片、证明材料。 2. 审核操作方法

（1） 我们打开案件，首先打开抄件，仔细阅读抄件有利于对整个案件有一个初步的了解。

（2） 查看保险期限是否起止期临近，临近承保起期的案件倒签单的嫌疑大，接近止期的案件伪造现场、虚构事故、扩损事故较多。在审核时倍加关注。

（3） 查看出险时间与报案时间，出险时间在午饭或晚饭后的酒 后驾驶的嫌疑增加，夜间出险的虚假案件较其他时段增多，出险时间与报案时间相距时间较长的案件，一般非现场、虚假报案、驾驶员酒后、调包的较多。

（4） 查看标的车历次出险情况，历次报案与本次报案是否有相似之处，历次损失及赔付情况。

（5） 查看案件附件照片，核对案件照片是否与报案信息相符。是否有证明查看抄件所涉及问题的证据。

（6） 核对碰撞痕迹，根据现场照片、标的车损失照片、三者照片，逐一核对碰撞痕迹，分析损失造成原因。关注损失部位是否陈旧，查看历次出险记录，历次损失是否有类似之处，是否存在一次损失多次索赔现象。

（7） 核对现场拍照来的双证信息是否与抄件信息相符。

（8） 核对现场标的车架号是否与承保车架号相符，从而确定是否标的车或套牌现象。

（9） 仔细阅读笔录、查勘报告、分公司疑案调查报告，对案件作进一步了解，分析事故经过，造成事故原因，关注是否有保险免责项目，人伤情况，对比人伤资料是否一致。

（10） 非现场报案案件，查看是否有现场报警记录，交警提供的证明现场真实性的现场照片，交警是否对驾驶员做酒精检测，查勘员是否到交警队核对案件信息。是否复勘现场，对现场的遗留碎片进行分析。

（11） 人伤案件关注提供的人伤病例、床头卡等照片反映的时间是否与报案时间相符，伤情是否与案件情况相符。提供的票据是否在治疗期间内。

（12） 盗抢案件是否提供规定所需资料。保险起止日期与盗抢时间接近，盗抢险投保金额异常高要仔细审核。

（13） 水淹车案件核实标的车损失是否属水淹车特征，事故当地是否有造成水淹车天气，一般水淹车案件都是成批的车损案件。审核处理此类案件是否及时。对车辆损坏部件要核实有无旧件。

（14） 火灾、自燃案件，查看现场照片，核实分析事故原因，是否消防队到场，所需资料是否提供齐全，查看保单是否在承保项目内。重点关注起火原因。

（15） 查看标的车为自卸车、吊车、工程车、特种车案件时，注意观察现场环境及标的车状态，造成事故原因，是否有条款或特别约定

规定的除外责任。

（16） 双方事故，两车损失程度及损失差距较大的案件，要仔细分析现场及现场环境，核实损失原因及现场环境因素，核实两车碰撞痕迹确定事故真实性。是否存在重复赔付情况。

（17） 双方事故案件，三者车为老旧稀有车型，标的车明显违背常规行驶路线，标的车全部责任，审核此类案件要格外注意。 （18） 标的车损失与现场痕迹有出入，气囊打开有疑点或气囊明显旧痕的案件。

第四章 疑案调查

一、机动车辆保险欺诈调查概述

1. 机动车辆保险欺诈的风险指征

与机动车辆相关的保险欺诈骗赔手法可谓五花八门，调查人员根据多年的经验，将机动车辆保险欺诈案件的一些共同特征总结如下：

⑴ 投保：

曾经动员投保无效，突然提出上门投保的；所有权不清或曾多次转手的车辆；老旧车型高额投保的。

⑵出险：

深夜特别是凌晨，或双休日，重大节日在郊区发案的；道路交

通事故不报警而报派出所或其他部门的；车贷险客户发生重大事故、全损事故或全车被盗抢的；出险时间与起保日或终保日接近的；一段时间以来未出险车辆突然发生重大事故而只有车损的。

⑶索赔：

事故有关当事人或知情人突然外出或去向不明确的；只同意口头或电话与保险公司联系拒绝形成文字记录的；出险原因不属于保险责任，与事故照片反映不吻合的；提供单证有涂改痕迹，笔迹雷同的，提供的材料过于齐全；印章模糊或异常，发票或相关单据不规范的。

⑷查勘：

照片异样的车损严重，不经拆检无法定损却当日作出全额赔付调解决定的，或在保险公司定损时极易达成一致，也未回勘或复勘的；车身大面积损坏部位与事故无法直接联系的，价格不合理；车身变形严重，驾驶员无伤或驾驶员与成员轻易跳车成功的；标的车追尾大型车，标的车重损，而大型车无损且逃离现场的。

⑸报案：

承保标的车与出险车辆牌号，发动机号，车架号及两证不符的；出险频率较高的人；由汽车修理厂代为报案办理索赔手续等。

⑹核赔：

理算不准确，“搭车”理赔的；未按责免陪，有重复项目，发票单据失效，索赔材料虚假等；以往频繁出险的，案情及赔付金额十分相近的，事故当事人，被保险人和相关人关系密切的，索赔人无条件接受赔付方案的。

2. 机动车辆保险欺诈的调查取证思路 （1）第一现场取证

▪ 把握第一现场取证的时机；

▪ 通过痕迹验证法，残物提取法，丈量法，等调查技巧力争做到六个查清：

① 查清出险时间：是否在保险期，起止几天内出险的 ② 查清出险地点：是否真实，是否谎报地点等情况 ③ 查清出险车辆的基本情况：碰撞痕迹，是否符合上路条件，出险前车辆使用情况。

④ 查清车辆的使用性质：审验行车证，是否从事违法活动 ⑤ 查清驾驶员情况：驾驶证是否有效，是否酒后驾驶 ⑥ 查清出险的真实原因：通过多种手段查实出险真实原因 （2）权威部门查证

权威部门查证是指深入处理事故的交警大队、派出所、法院、消防队等权威部门，通过查证事故真伪，事故证明等赔偿材料真伪以分析事实真相的方法。 （3）询问笔录书证

询问笔录书证是指通过询问当事人、被保险人、驾驶员、现场目击人，提取事故详细经过，募集证明，并制作询问笔录，录音等取得书证和证人证言，将其与报案记录，索赔申请书记录等进行核对的方法。 （4）复勘现场拍照补证

指调查人员无法保留第一现场，已经脱离第一现场，案件介入时已处于事后状态的情况下，通过复勘现场形式重新拍照获取第一现场物证，旁证的方法。 （5）技术部门鉴定

是指依法聘请合法的技术鉴定机构的技术专家进行技术鉴定。

二、调查权限设置

1. 总公司调查权限

整案估损金额在10万以上的疑难案件，应在案件发生后24小时内上报总公司疑案管理室，总公司疑案管理室将派专人赴现场进行案件调查或由总公司专人负责指导分公司调查人员调查并跟踪。

整案估损10万以上的案件，按照案件实际情况安排专人赴出险地调查取证。

2. 分公司调查权限

整案估损金额在5至10万元的疑似虚假疑难案件，由分公司疑案组负责人调查，调查结束出具调查报告签字后上传系统进行审核，调查报告以及证据材料附在案卷内。

整案估损金额在5万元以下的虚假疑难案件由分公司疑案组成员进行调查，调查结束出具调查报告，调查人员签字上传系统进行审核，调查报告附在案卷内。

遇有疑似疑难案件需总公司来人调查的，分公司疑案人员负责协助总公司调查人员进行辅助工作。

3. 在案件调查过程中如果发现我公司内部人员参与案件造假的，马上将内部人员参与造假的情况形成上报材料转总公司稽核部处理。疑案调查人员继续对案件进行调查，违纪人员交由稽核部处理。

三、疑案调查流程

<疑案调查流程>分公司疑案调查总公司疑案审核总公司疑案调查拒赔流程正常流程提交调查疑案调查否是疑案调查是否总公司调查提交调查意见是是否需要进一步调查否是否满足拒赔提交调查意见是拒赔处理正常处理否 四、机动车辆碰撞致损欺诈调查

1. 机动车辆碰撞致损欺诈的特征 （1）伪造现场，证明材料骗赔； （2）制造事故骗赔； （3）扩大损失骗赔； （4）非责肇事骗赔； （5）脱保车辆骗赔。

2. 机动车辆碰撞致损欺诈调查取证 （1）调查取证重点：

① 伪造现场，证明材料骗赔，是人为肇事，假借其他碰撞现场，凭空杜撰出险事故材料。应侧重核实：

a) 当事人，现场目击者关于肇事经过的各自陈述； b) 肇事车的来源，所有权性质，保险及审验情况； c) 出险的时间，地点，车辆，经过，后果；

d) 报案的详细情况，包括报案人、接待人形成的报案材料； e) 现场查勘的详细经过，包括查勘时间，查勘人，查勘的内容方法；

f) 车损与碰撞现场痕迹的核对。

② 制造事故骗赔，是一种蓄意的保险欺诈行为，制造一起“真实”事故骗取赔款，应侧重核实：

a) 肇事时发生碰撞的详细经过和原因;

b) 事故车辆是否为老旧车型或汽修厂代客户索赔车辆; c) 报案的详细情况，包括报案人，接待人形成的报案材料情况;

d) 车辆的既往理赔记录和维修情况，核实车辆修理地点给予的配件价格及工时费价格是否与修理店相符。

③ 扩大损失骗赔，是借出险之机夸大损失程度趁火打劫，应侧重核实：

a) 肇事时发生碰撞的详细及经过，具体部位，损失程度; b) 有关现场照相，录像资料及交通事故处理结论;

c) 当事人，现场目击者及车辆修理员所述的肇事车辆实际损

失情况。

④ 非责肇事骗赔，当事人往往变换或谎报出险时间，所以特别重视第一现场勘查，查实固定现场证据，不给欺诈者以做假时间，并侧重核实其出险报案的详细经过。

⑤ 脱保车辆骗赔，虽然出险情况属实，但是所述与事实不符合，且原始现场很少，应侧重核实以下问题：

a) 出险的详细经过，现场保护及处理情况; b) 出险的具体时间;

c) 投保车辆与肇事车辆在厂牌型号，发动机号，底盘号码，牌照号码，颜色，新旧程度以及两证是否一致;

d) 当地群众对被调查人车辆数量、类型、有无出险情况的信息。

（2）调查取证的方法： ① 第一现场取证：

a) 痕迹验证法：是指对物体的局部形状、表面结构的变化进行鉴定、核实；

b) 残物提取法：对事故出险地点的地面散落物与撞击物进行比对，核对残物的来源、新旧程度；

c) 丈量法：对事故现场撞击高度利用皮尺对其进行丈量比对，核实其撞击的真实性；

d) 复原推断法：对出险的事故现场进行还原处理，比对高度及撞击的力度核实事故真实性。

② 询问笔录书证

通过询问当事人，现场目击人，提取碰撞事故详细经过，目击证明，与报案记录，索赔申请书记录等进行核对，以期发现破绽。

（3）技术部门鉴定

对标的车，第三者车辆或物损明显存在疑点但又凭简单方法无法得出确切结论的案件，可以采用依法聘请合法技术鉴定机构的技术专家进行技术鉴定的方法予以确认。

五、特殊案件欺诈调查

1. 机动车被盗抢欺诈的特性

（1） 表现“天衣无缝”，无明显可疑线索； （2） 现场遗留物少，取证困难； （3） 内外勾结，共同骗赔。 2. 机动车被盗抢欺诈的调查取证 （1）调查取证重点

① 出险前后当事人的活动及表现；

② 案件发生、发现经过，现场保护情况，现场内外部环境； ③ 车辆承保情况，是否有内外勾结的可能。 （2）调查取证方法

① 询问笔录书证

a) 询问弄清开车人的确切身份，借出 或 租赁； b) 询问被盗经过和报案经过，核对各种说法有无出入；

c) 询问随车丢失的其他物品，找到其他人证线索； d) 询问停放情况，是否交纳停车费，分析停车是否存在反常；

e) 询问购车，过户情况等，弄清车辆购臵的真实记录； f) 询问标的车平时用途，丢失前使用情况，是否存在非法活动；

g) 询问车钥匙情况，问清车钥匙原配几把，是否配过； h) 询问被保险人的经济状况，分析车主有无以车抵债可能；

i) 询问是否分期付款车，分析是否存在变卖车辆或逃避还款的可能；

j) 询问车安装的防盗装臵，有无报警，安装厂家情况、及车辆下落；

k) 询问行驶证，附加费缴费凭证，购车发票等情况； l) 询问车辆登记情况及登记证书情况；

m) 询问上年度投保公司，验证是否有谋取较高赔付的可能；

n) 询问平时维修定点情况，判断有无维修厂协助作案可能。

② 第一现场取证

a) 痕迹验证法：是指对物体的局部形状、表面结构的变化进行鉴定、核实；

b) 残物提取法：对事故出险地点的地面散落物与撞击物进行比对，核对残物的来源、新旧程度；

c) 丈量法：对事故现场撞击高度利用皮尺对其进行丈量比对核实其撞击的真实性；

d) 复原推断法：对已发生事故的现场进行还原处理，比对高度及撞击的力度核实事故真实性。 3. 机动车辆焚烧欺诈的特征

（1） 从车辆运行条件看，被保险人近期购车不具备经营能力或无明确使用指向；

（2） 从车辆性质看，多为个体运输的轿车、客车、货车，获得保险利益者多为个人；

（3） 从车况看，车辆焚毁前多为破旧不堪，私车公保，巨额投保； （4） 从焚车时间和地点看出险车辆多在邻近保险有效期或迫近车辆年检截止日期之前被焚毁，有的是投保之后不久焚毁； （5） 从车上人员和物品情况看，焚车时车内一般无乘客，无贵重物品；

（6） 从被保险人活动表现看，焚车前多有预谋准备，对知情人恐吓，对保险理赔人员殷勤，伺机请客送礼。 4. 机动车辆焚烧欺诈的调查取证 （1） 调查取证重点 ① 确定标的； ② 起火源及起火原因；

③ 辨明现场焚烧痕迹，遗留物体，判断焚烧痕迹是否与当

时的环境一致；

④ 车辆停放的位臵，姿势；

⑤ 是否及时报火警，以及是否及时自救。 调查取证方法 ① 询问笔录书证

a) 时间和地点：核实与报案时陈述是否一致； b) 人员和物品：相互关系，案发时使用的工具； c) 焚烧的详细经过及损失程度：全损或局部损； d) 扑救措施：是否报消防队，采用工具，及来源； e) 撤离情况：撤离时间，撤离后谁来保护现场等； f) 环境变动：保险公司人员到达前，现场是否变动； g) 出车事由：出车的具体任务，停留时间，车辆停放规律； h) 报案经过：向保险公司报案后还去过哪些部门报案及细节。 ② 第一现场取证

a) 标的车停放的位臵姿势以及“肇事”前行驶的轨迹； b) 标的车是否存在非正常燃烧情况确定起火点； c) 注意痕迹的形成有无反常； d) 注意现场遗留物的出现是否合理。

六、调查岗调查细则

1. 对于倒签单情况案件调查：

核实标的车承保验车依据，核对标的车出险前活动情况，是否有影像资料证明标的车出险前正常使用，核实现场痕迹与损失是否相符。走访现场群众是否确定事故的发生时间。

2. 对于利用旧件制造事故的案件

核对现场痕迹是否相符，损失部位是否存在近期拆装更换过的痕迹，对损失部件固定部位做拆解前拍照取证，对损失部件的出厂编号进行核对。

3. 对于酒后驾驶或驾驶员调包案件

① 核实标的车驾驶员出险前活动情况，对驾驶员就餐场所见证人员进行调查走访，对驾驶员进行抽血酒精检验，对标的车遗留血迹及头发、头皮等证据进行化验比对，从而证明当时驾驶员情况；

② 对出险的地方进行观察，能否调取当时路况的监控录像。 4. 对于标的车双证有疑点的案件

对标的车双证原件进行拍照核实真伪，到双证发证机关调阅警方档案，核对双证真伪，取得有利证据。排除先年检后出现的情况。

5. 对于标的车套牌的案件

复勘标的车，对出险车辆车架号、发动机号与承保验车时拍照的车架号进行比对，核实是否与承保时的车架号相符，事故车辆是否有重新编造痕迹。到车辆管理部门调取档案，请第三方协助调查。

6. 对于出险时间有疑点案件

走访现场群众核实事故时间，调阅驾驶员报警电话通话记录。调取路段监控录像，人伤案件可以到医院调查伤者入院时间。

7. 对于存在保险除外责任案件

我们要针对重点取得重要的依据，比如对现场重点情况部分的拍照，对当事人进行重点环节的询问并做笔录及录音，对相关人员调查取证并留有依据。

8. 对于非现场报案案件

查看是否有现场报警记录，交警提供的证明现场真实性的现场照片，交警是否对驾驶员做酒精检测，查勘员是否到交警队核对案件信息。对事故现场进行复勘，比对碰撞痕迹。

9. 对于盗抢案件的调查（已有盗抢案件细则—上一章五） （1）调查开车人的确切身份，借出 或 租赁；

（2）调查被盗经过和报案经过，核实标的车出险前活动情况。调阅活动过的地点是否有监控，从而证实标的车事故真实性；

（3）询问随车丢失的其他物品，找到其他人证线索；

（4）调查停放情况，是否交纳停车费，分析停车是否存在反常现场复勘并走访知情人；

（5）调查购车，过户情况等，核实车辆购臵的真实记录； （6）调查标的车平时用途，是否存在非法活动； （7）询问车钥匙情况，问清车钥匙原配几把，是否配过； （8）调查被保险人的经济状况，分析车主有无以车抵债可能； （9）调查标的车安装的防盗装臵，有无报警，安装厂家情况、及车辆下落；

（10）查阅行驶证，附加费缴费凭证，购车发票等证据；

（11）调查车辆登记情况及登记证书；

（12）调查上年度投保公司，核实是否有谋取较高赔付的行为。

七、疑案调查与第三方合作

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

与交通警察部门的合作； 与经济侦查部门得合作； 与痕迹鉴定中心的合作； 与调查公司的合作； 与物价鉴定部门的合作； 与公估公司的合作； 与医疗机构的合作； 与伤残鉴定中心的合作； 与消防部门合作。

以上具体操作细则详见《第三方关系管理文件》。

第五章 疑案拒赔（正常拒赔）

一、疑案拒赔案件的来源

是根据欺诈引擎里面的硬因子和各环节的软因子侦辨出来确认的虚假案件或是在赔案处理过程中，某一环节发现案件有（硬因子和软因子之外的）疑点，提交到疑案平台确认的虚假案件。

二、疑案拒赔案件申请流程

<拒赔流程>疑案调查疑案拒赔法务核赔拒赔机构调查证据确凿提起拒赔申请审核信息审核信息录入拒赔影像、信息提交法律意见提交核赔意见是否同意否案件正常处理是打印拒赔通知书结束

三、疑案拒赔案件操作细则

疑案确认的拒赔案件，提交拒赔时应上传调查证据提起拒赔申请。首先要上报法务对需拒赔案件进行拒赔申请审核，给出明确的拒赔意见提交核赔审核。核赔审核通过后及时的出具拒赔通知书送达给保户。

四、拒赔赔案管理

赔案拒赔后，应将所有单证材料装订成卷，赔案卷皮加盖“拒赔赔案”印章。按编码单独编号，按季度移交档案部门统一管理。

第六章 数据分析与欺诈引擎维护

一、数据分析

各机构在打击疑似虚假赔案的过程中，要针对疑案发现的特点，理顺调查思路，并做好后期的总结分析工作，在不断的总结、分析、落实中，寻找工作中的差距，同时促进整体理赔疑似虚假赔案打假工作能逐步走向系统化、规范化、科学化。

二、欺诈引擎维护

防欺诈引擎是流程优化项目中专门为疑案通道设计的一组规则，其目的是提高疑案认定的准确性、降低虚假案件的审核、调查成本。防欺诈引擎的规则是建立在对样本案件的统计分析基础之上的，因此样本的代表性将对防欺诈引擎的效果产生至关重要的影响。

随着时间的推移，正常赔案和虚假案件的分布会发生变化。时间越长、环节风险程度越高。

1. 防欺诈引擎的评估

硬欺诈因子可以通过下列指标来评估：

（1） 硬欺诈因子标识的中、高风险案件中有软因子被触发的案件所占的比例；

（2） 硬欺诈因子标识的中、高风险案件中最终被确定为假案的案件所占的比例；

（3） 硬欺诈因子标识的中、高风险案件中的假案占到总的假案量的比例。

软欺诈因子可以通过下列指标来评估：

（1） 触发软因子的案件中假案所占的比例；

（2） 触发软因子的案件中假案总数占总的假案数的比例。 2. 防欺诈因子的调整

防欺诈引擎，需要在一定的时间后进行重新评估和调整。建议每6个月对防欺诈引擎的效果进行重新评估，并重新抽取样本对防欺诈去引擎进行调整。

具体的防欺诈引擎调整方法请参考QCA（Qualitative Credit Assessment Tool）。