省级非物质文化遗产代表性传承人
专业资料
申 报 书
项目类别： 项目名称： 申 报 人： 所属单位： 申报地区：
吉林省文化厅印制
年 月
姓 名 性 别 民 族 职 业 照片 出生年月 文化程度 职务职称 荣誉称号 联系电话 电子信箱 被确定为市级代表性传承人的时间 工作单位 邮 编 通信地址 个 人 工 作 简 历 该 遗 产 项 目 传 承 谱 系 专业资料
个 人 学 习 与 实 践 该 遗 产 项 目 经 历 个 人 技 艺 特 点 个 人 从 事 遗 产 传 承 成 就 专业资料
个人持有该项目的相关实物、资料等情况 附带的照片、音像资料等辅助材料目录 本人申请意见 专业资料
签名（盖章） 年 月 日 项目保护单位意见 县级文化行政部门意见参与评家议名的单市级专 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 姓名 性别 年龄 专业 职称 单 位 联系电话 市级专家委员会评议意见 专家组组长（签名） 年 月 日 市级文化行政部门意见 专业资料
（盖章） 年 月 日
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