勘查笔录

共 页

勘验、检查地点： 时 间： 年 月 日 时 分始至 时 分止 勘验、检查人：姓名 单位 职称

姓名 单位 职称 姓名 单位 职称

记 录 人： 见 证 人：姓名 职业 单位

姓名 职业 单位

当 事 人：姓名 职业 单位

姓名 职业 单位

勘验、检查情况及结果： 附：现场勘查图、照片。 勘验、检查人（签名）：

见证人和当事人对以上勘验、检查结果如无异议，请签名：

见证人（签名）： 年 月 日 当事人（签名）： 年 月 日