法国精神卫生工作简介

・５４・　Ｃｌｉｎ　ｐｓｙｃｈｏｌ　Ｍｅａｌ，２００２，Ｖｏｌ　１２．Ｎｏ．１　・国外动态・　法国精神卫生工作简介　邹义壮ｌｅａｎＤａｌｅｒｙ　文献标识码：Ｄ　文章缠号：１００５—３２２０（２００２）０１—００５４—０３　中田分类号：Ｒ１９９　应法国里昂第一大学医学院的邀请，我于１９９９　年５月赴法，在该医学院任精神科客座教授３个月，　参与里昂市维纳蒂耶中心医院的部分临床工作，并　访闻了里昂市的圣让上帝医院及社区精神卫生机　构、巴黎的法国医学科学院、法国精神病学联合会、　精神病学协会、巴黎的几所精神病院和杜区精神卫　生中心，以及法国昂热市精神卫生中心和社区精神　卫生机构。在许多法国同行和朋友的帮助下，对法国　精神病学的历史和现状有了一定的了解，现对此作　一精神病人的人身和财产加以法律上的保护，改变了　社会公众对精神病人的态度，改善了精神病人的治　疗和生活环境。法国许多精神病院建在郊区，拥有农　场并饲养动物。精神病人与社会隔离开来，这同时也　是为了社会的安全，以避免他们的病态行为对其他　人的危害，这在当时有积极的意义。　早在１９０５年，法国就诞生了著名的比奈一西蒙　智力测验。这是最早对人类智力进行系统定量测量　的工具，具有良好的信度和效度，是现代智力测验的　先驱，该测验至今还在被临床医生使用。　２Ｏ世纪后随着法国工业革命、人口急尉增加、　都市化加快和显著的社会变化，法国精神病学在传　统的对精神病人关照的基础上提出了新的任务和要　求，特别是提出了对精神病人的康复和重新适应社　会的重要性。法国在１９３６年开始建立社会保障体　系，并开始使用“精神病院”（ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ　ｈｏｓｐｉｔＭ）一　词取代原有的“疯人院”（ａｓｙｌｕｍｓ），医生在精神病院　成为重要和基本的工作人员。　介绍。　法国的精神病学曾经对世界精神病学的发展做　１法国早期的精神病学历史　出过重要的贡献。在法国历史上，公共机构对精神病　人的关照始于１７世纪（１６６０），首次在综合医院为精　神失常者（ｉｎｓａｎｅ）设置了病床。１７到１９世纪，法国　的法律赋予国王和法官特殊的权力，可以要求对精　神失常者实行强制保护和住院。法国大革命以后，这　个权力下放到了市和地区政府。　法国在世界上最早将精神病人视为病人。早在　法国大革命后的１７９３年，法国著名的精神病医生　Ｐｈｉｌｉｐｐｅ　Ｐｉｎｅｌ（１７４５～１８２６）打开了巴黎Ｂｉｃｅｔｒｅ和　Ｓａｌｐｅｔｒｉｅｒｅ疯人院精神病人的镣铐，提出了“疯子”　２社区精神病学的提出　二次世界大战后（１９４５），法国精神病学家通过　对法西斯残害精神病人的罪行和一些精神病学家在　集中营的遭遇的反思，同对也受西班牙、英国等欧洲　国家的影响，开始认识到，让精神病人长期住院是不　人道的，也不利于病人康复。他们提出了精神病人应　当走出精神病院，回归社会，过正常人的生活。欧洲　的精神分析的传统中强调个人与家庭社会的关系，　从另一方面推动了精神病人回归社会的过程。　巴黎Ｐｅｒｒａｙ—Ｖａｕｃｌｕｓｅ医院的医务主任Ｌｕｃｉｅｎ　是病人、而不是魔鬼和罪人，应该享受正常人的待　遇，并开始制定相应的法律。　法国最早关于精神病人的正式法律发表于　１８３８年６月３０日。这一法律的形成与Ｐｉｎｅｌ医生、　Ｅｓｑｕｉｒｏｌ医生及其学生们在法国大革命后对精神病　人和精神病院的改革工作和长期努力是分不开的。　该法律的出发点是保护精神病人的权利，这一法律　至今在法国仍然有效。根据该法律，法国各个地区　（ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ）的政府必须建立公立的精神病院（ａ—　ｓｙｌｕｒｎｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｎｓａｎｅ），保证了精神病人的自由，对　作者单位；＂］０００９６北京回龙观医院（邹义壮）ｆ里昂第一大学医　学院（Ｊｅａｎ　Ｄａｌｅｓ）　Ｂｏｎｎａｆｅ医生提出了对精神病人的限制和基层保健　措施。Ｈｅｎｒｉ—ＲｏｕｓｅＢｅ医院的医务主任Ｇｅｏｒｇｅｓ　Ｄａｕｍｅｚｏｎ医生对精神卫生的“分区化”模式进行了　定义，提出使用以医院为基地的精神卫生专业队伍　完成社区的精神卫生服务，对病人提供长期的服务，　特别强调了预防精神疾病的重要性。Ｈｅｎｒｉ　ＥＹ医生　在Ｂｏｎｎｅｖａｌ医院，提出了许多关于精神病理学理　维普资讯 http://www.cqvip.com

临床精神医学杂志２００２年第１２卷第１期　论，翻译了大量德国精神病学文献。这些精神病学家　法国有自己的精神疾病诊断分类标准，１９６８年　为法国近代精神病学的发展做出了很大贡献。　法国国家医学科学院（ＩＮｓＥＲＭ）出版的疾病分类系　１９５２年法国的Ｐｉｅｒｒｅ　Ｄｅｎｉｋｅｒ医生第一个发现　统，精神疾病的分类如下：Ｉ．躁狂和抑郁性精神病；　了法国Ｒｈｏｎｅ－Ｐｏｕｌｅｎｅ药厂生产的氯丙嗪具有显著　２，慢性精神分裂症；３．慢性妄想症｝４．急性妄想性精　的抗精神病作用，并首次提出和定义了ｎｅｕｒｏｌｅｐｔｉｃ　神病和错乱状态；５．酒中毒性精神病；６．意痢性精抻　一词，开创了世界精神病药物治疗的新纪元。氯丙嗪　病；７．老年衰弱状态和早老性痴呆；８．脑部感染所致　在法国的发现使得精神病人的院外治疗成为可能，　精神障碍｝９．躯体疾病所致症状性精神病；１０．神经　促进了精神卫生的社区化运动。　症和神经症状态；ｌ１．病理性人格和个性反常、药物　在法国精神病学中占重要地位的是两种逐渐形　中毒；１２．酒中毒；ｌ３．非精神病性抑郁状态｛ｌ４～Ｉ５．　成的理论体系，一是躯体的或生物学的治疗技术，例　心身疾病、心因性躯体化障碍｛Ｉ　６～Ｉ　７．精神衰弱、边　如电休克治疗、胰岛素休克和后来的药物治疗；另一　缘状态｛１８～Ｉ　９，中度到重度的精禳发育迟滞｛２０．来　种是精神动力学治疗，基于他人与病人的关系，特别　表明的其他精神障碍。　是治疗者和病人的关系。在后一种精神病学的理论　８０年代以后，该诊断分类系统逐渐被ＤＳＭ和　体系中，治疗的社区化、领悟性（ｉｎｓｉｇｈｔ—ｏｒｉｅｎｔｅｄ）的　ＩＣＥ）诊断分类系统取代。目前，法国的临床医生多数　个体和集体治疗、工作康复和其他能够帮助改变病　使用ＩＣＤ－ＩＯ诊断标准，研究中有时也会使用ＤＳＭ—　人心理和社会功能的方法成为重要的方向。　ＩＶ诊断标准。法国的精神科医生与美国的精神科医　３社区的分区化服务模式　生不同，尽管已经使用了可操作性的诊断标准，仍然　法国社区精神卫生的基础是“分区化”服务模式　十分重视对疾病的精神病理学分析。　（ｓｅｃｔｏｒｉｚａｔｉｏｎ），即由政府提供资金，利用精神病院　法国精神科的药物治疗与我们比较接近，药物　的人力和技术资源，以科室为单位，分片负责医院附　的品种比我们丰富一些。氟哌啶醇、氯氮平和利培酮　近一定的地理和人口社区精神卫生服务的模式。　是临床最常用的抗精神病药物。ＳＳＲＩ已经成为最常　分区化服务成功地在大型专业化精神病院和社　用的抗抑郁药，如百优解和帕罗西汀等。常用的抗躁　区精神卫生服务中使用了同一支队伍和资源，并使　狂药有碳酸锂、氟哌啶醇、卡马西平和丙戊酸钠等。　其有机地组合在一起，为病人了提供全方位的精神　无抽搐性电休克常用于治疗顽固性抑郁、特别是老　卫生服务。医院与科室签订合同，要求医生和护士轮　年期抑郁和有严重自杀和冲动行为的精神障碍。在　流或定期到社区检查和治疗病人，对分区内的精神　法国，新药上市的进度已经和我们差不多。美国礼来　病人提供全方位的服务，包括社区门诊、老年中心、　公司的新药再普乐于１９９９年５月在法国上市，略晚　儿童指导中心、病人公寓、日间住院中心、病人活动　于国内。　站、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房和危机　法国的心理治疗、艺术行为治疗和社会与职业　干预中心等，对具体工作有明确的定义和职责分工。　康复比较发达，一般在精神病院和社区都设有相应　分医化模式的优点是避免了精神病院和社区服　的治疗和康复机构，集体性的心理治疗十分常见。有　务的矛盾，使医院和社区有机地联成一体，稳定了精　些活动，例如旅游、摄影、游泳、看电影和参观博物馆　神卫生专业队伍，既满足了社区精神卫生的需求，又　等，病人十分欢迎，可以改善病人的人际交往，提高　保证了大型精神病院在精神卫生服务中的主导和技　精神病人的生活质量。病人可以选择自己喜爱的治　术优势。分区化管理使人、财、物资源最大限度地协　疗方式，可以选择参加治疗的频度和次数，有些病人　调，便于对病人全面和纵向的治疗和管理。　几年甚至终生接受心理的康复治疗。　关于法国社区精神病学的分区化服务模式和法　５法国的精神分析　国精神卫生法的详细情况见本刊２０００年第４期。　尽管医学院的精神病理学和症状学教学中广泛　４精神疾病诊断与治疗的现状　应用了精神分析的理论，精神分析的学习和培训却　法国精神病学与欧洲各国的精神病学交流比较　不是在医学院进行。愿意从事精神分析治疗的医生。　多，因此有许多共同的地方　例如，都重视精神病理　在医学院毕业后还要到专门的精神分析学校参加培　学和临床思维，对精神症状的分析比较深入和系统，　训，时间是３年到５年。法国的上一代精神病医生中　重视与病人的交流和关系等。　有大约８Ｏ　接受过精神分析的训练。近十几年来。　维普资讯 http://www.cqvip.com

・５６・　ａ．ｍ　ＰｓｙｃｈｏＩ　Ｍｅｄ．２００２．Ｖｏｌ　１２．Ｎｏ．１　情况有所改变，年轻医生从事精神分析的比例明显　随着医疗费用的上涨，法国政府准备通过立法，　下降。但是精神分析的理论仍然对法国精神病学有　限制某些医疗服务，饲如病人到私立诊所的就诊次　很大的影响，精神分析在法国的学术地位仍然很高，　数。这一法案立即引起了许多法国医生的不满。他　是学术千叮物的主要内容之一，这与法国文化和欧洲　们认为，医生的职责是给病人治病，其工作不应受到　精神病学的历史和传统有关。精神分析在法国的过　限制。但是，对医疗服务进行管理（ｍａｎａｇｅｄ　ｃａｒｅ），　度发展，在一定程度上限制了法国生物精神病学和　已经成为世界的潮流和趋势。　其他方面的发展和研究，许多精神分析医生对使用　８法国的精神病科医生　现代生物学和流行病学方法进行科学研究的兴趣不　法国有６　０００万人口，到１９９８年有大约１３　０００　大。但是，应该承认，法国精神科医生在诊断和治疗　名注册的精神病科医生，其中约有４　０００多人在公　方面都是高水平的。　立的精神病院工作，６　０００多人在私立精神病院或　在法国，同欧洲许多国家一样，精神分析治疗有　诊所工作，２　５００人兼在公立及私立精神病院或诊　着广瑟的群众基础和市场，传统的精神分析理论和　所工作。法国法律允许在公立病院工作的医生每周　技术在精神分析治疗中仍占主导地位。在法国，从事　甩两个半天接待自己的病人（相当于私人诊所），并　精神分析治疗的不一定是精神科医生，也可以是心　可以按规定收费（Ｐｃ：在公立医院看病医生不收费，　理学家或其他受过精神分析训练的专业人员，但是　由国家付给医院统一的经费）。这样的做法既可以保　法国的社会保障体系只支付精神科医生进行的精神　证自己花钱看病，可以寻找满意的医生，同时也可以　分析治疗。由于精神分析治疗周期长、花费高，精神　适当弥补公立医院医生与私立医院医生收入上的差　分析在法国的公共精神卫生服务领域只占很小的部　距。据称，法国拥有世界上按人口比例数量最多的精　分，而生物精神病学的影响在逐渐加大。　神科医生，但仍然供不应求。　６法国的社会医疗保障体制　在法国，精神科医生的训练与中国近似，在１２　法国具有比较完善的社会医疗保障体制，法国　年基础教育完成后进人医学院学习６年，第１年是　本国居民看病根据疾病情况不同可以由国家的社会　数学、生物、物理和人文学科等基础课程，第１年结　保险承担７５　～１００　的医疗费用，精神病人则完　束时有一次严格的考试｝如果没有通过，第２年还可　全由国家承担医药费用。为了得到完全的医疗保障，　以再考１次．两次故有通过的学生只能改学牙科或　个人除社会医疗保险外，还可以自愿参加保险公司　放射等学科。大约有５０　的学生会被淘汰出局，从　的各种医疗保险，或加入社会的各种医疗互助会　此与医生无缘。医学院的后３年基本上是半天上课，　（Ｍｕｔｕａ１）。与其他国家比较，法国的社会医疗保险　半天实习，以提高学生的实践能力。医学院毕业后，　不仅支付到公立医院看病，也支付到私立医院和诊　可以选择当１者通科医生或专科医生。通科医生要　所看病的费用。　进行２年的轮转和培训。当专科医生首先要通过一　７精神病医疗收费　个严格的考试，然后进行长达４年的住院医师培训，　在法国公立精神病院住院一天的费用大约为　参与包括急诊、病房和社区精神卫生服务的培训和　１７００法郎，私立精神病院的费用降低近一半。门诊　工作，４年结束时还要交１篇论文。通过答辩和考核　咨询费（包括心理治疗、精神分析等）每３０分钟为　后才可以拿到精神科医生执照。　３００法郎。由于可以报销，病人付费时毫不犹豫。与　法国精神科医生的地位与其他专科医生是比较　中国不同，精神分析在法国有着很大的影响和市场，　平等的。我很荣幸地作为第一个中国精神科医生受　愿意接受精神分析的病人大有人在。许多法国人是　到Ｐｉｅｒｒｅ　Ｐｉｃｈｏｔ院士的邀请，参观了成立于１８２０年　白费接受精神分析，因为政府只支付精神病学家的　的法国国家医学科学院　在科学院二楼中心大厅的　精神分析费，而不支付心理学家的精神分析费，公费　墙上是法国的著名画家一幅关于Ｐｈｉｌｉｐｐｅ　Ｐｉｎｅｌ医　接受精神分析比较困难。　生打开巴黎Ｓａｌｐｅｔｒｉｅｒｅ疯人院中精神病人镣铐的　随着新药的不断推出。医疗费用也在不断上涨，　巨幅油画。大厅中排列着法国医学界泰斗的半身雕　例如再普乐每１Ｏ毫克大约为３Ｏ法郎，利培酮２毫　像，Ｐｈｉｌｉｐｐｅ　Ｐｉｎｅｌ的雕像排在正中问，精神科医生　克约２０法郎，每月每个精神病人的药费支出在６００　受到如此的尊重和爱戴，在世界上是少有的。　～１　０００法郎左右。　（收藕。２００１—０２—２８）