填表日期： 年 月 日
序姓 名 号
性班 级 别 生源 联系方式 家庭 问题表现概述 情况 1
关注分类 程度 附：填写说明
1． 生源：填写家庭所在地，具体到乡镇村；
2． 家庭情况：包括父母职业、婚姻状况、经济状况、健康状况；
3． 问题表现概述：简要描述该学生的问题表现，尤其是较为突出的需要关注之处；如果进行过心理测验，标明心理测验名称及分数；
4． 分类：按照汇总表上的六大问题类型，包括①学业问题②重大疾病③家庭变故④人际问题⑤异性交往⑥其他填写，如果学生的主要问题涉及就业压力问题及严重心理问题要具体写明；
5．关注程度：此项由各院系心理辅导员填写，可按学生的情况填写为“关注”或“重点关注”， 其中“关注”的学生由院系掌握，给与关注及实施教育辅导措施；“重点关注”的学生由心理素质教育中心的老师帮助院系作出评估及发展建议，与院系共同掌握情况并实施辅导干预措施。 6．可根据学生人数加页，如有特殊情况无法在表格中体现，可以用附加文字说明。
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