546 《求医问药》下半月刊SeekMedicalAnd AskTheMedicine 2011年第9卷 第l1期 用动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗股骨粗隆间骨折 的疗效分析 张京刚, 高 波 安(1.山东中医药大学2009级硕士研究生2.淄博市张店区南定镇卫生院中医科3.淄博市中医院张店门诊部山东山东山东淄博然, 济南淄博250014; 255000; 255000) 【摘要】目的:探讨用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFNA)内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法:对2009年1 0月一2O1 0 年10月在山东中医药大学附属医院进行DHS和PFNA内固定手术治疗的88例股骨粗隆间骨折患者的诊治资料进行分析研究。在这88例患者中,有40例患 者进行了DHS内固定手术,有48倒患者进行了PFNA内固定手术。结果:我们对这88倒患者平均随访12个月。结果发现,在进行DHS内固定手术的4O例患 者中,有36倒患者的恢复情况为优良,恢复的优良率为90%。在进行PFNA内固定手术的48例中,有44例患者的恢复情况为优良,恢复的优良率为91.7%。 结论:这两种固定手术方式在手术切口、手术时间和出血量方面进行比较,PFNA优干DHS,而在患者骨折愈合时间、恢复的优良率及术后功能恢复方 面进行比较,两者无明显的差异。 【关键词】探讨动力髋螺钉;股骨近端髓内钉;股骨粗隆间骨折 【中图分类号】R683.42 1资料与方法 【文献标识码】B 【文章编号】1672—2523(201 1)1 1-0546—02 在术后24~~36h拔除其患处的引流条。应鼓励患者尽早进行患肢屈{ ̄iJIl 练和撑拐无负重活动 蚧月后,根据患者骨折处的复位程度让其进行个陛 化的功能训练和弃拐负重锻炼。 2疗效评定 1.1一般资料对2009年10月一201O年10月在山东中医药大学附属医院 行DHS ̄IJPFNA内固定手术治疗的88例股骨粗隆间骨折患者的诊治资料进 行分析研究。在这88例患者中,有40例患者进行了DHS内固定手术,有48例 患者进行了PFNAr,k]固定手术 在进行DHS内固定手术的40例患者中,有男 在随访一年后,依据参考文献中关于刨伤性髋关节的评分标准评定两 组患者的疗效,并将其所得分数按照百分制进行换算,将其疗效等级分为 优(90-一lO0分)、良(80~-90分)、中(70~~80分)、差(小于7O分)。 3结果 性患者17N,女性患者23例,他们的年龄均在45~~76岁之间,其平均年龄 为63.5岁。按AO骨折分型对他们的骨折进行分型,其中属于Al型骨折者有 l8例,属于A2型骨折者有l9例,属于A3型骨折者有3例。这些患者中有3l例 在术前合并有高血压、冠心病、糖尿病、贫血和慢性阻塞性肺病等疾病。在 进行PFNA内固定手术的48例患者中,有男性患者2l例.女性患者27例,他 们的年龄均在32-~78岁之间,其平均年龄为64.1岁。按AO骨折分型对他 们的骨折进行分型,其中属于Al型骨折者有2l例,属于A2型骨折者有23 例,属于A3型骨折者有4例。这些患者中有35例在术前合并有高血压、冠心 病、糖尿病、贫血和慢性阻塞性肺病等疾病。 DHS组患者的手术时间为6l~~89rain,其平均手术时间为74.5rain, 其术中出血量为l9o~-220rnl,其术中平均出血量为218ml。他们中恢复情 况为优者有l8例,恢复情况为良者有l8例,恢复隋况为中者有2例,恢复情 况为差者有2例,恢复情况的优良率为90%。有l例患者发生了头钉切割,有 l例患者发生了主钉退出。对发生头钉切割的患者行人工髋关节置换手术, 对发生主钉退出的患者经其进行早期负重活动后,其骨折处自行愈 1 2治疗方法所有患者从骨折后到进行手术治疗的时间均在l~lO天之 间。对他们确诊后,对其完善相关检查,并请相关科室进行会诊,协助处理 合。PFNA组患者的手术时间为58~~85rain,其平均手术时间为70.4rain, 其术中出血量为155~~195ml,其术中平均出血量为174ml。他们中恢复情 况为优者有2l例,恢复情况为良者有23例,恢复.隋况为中者有3例,恢复隋 况为差者有2例,恢复情况的优良率为91. 。 4讨论 他们的合并症。于术前0.5h为患者使用抗生素。先进行硬膜外麻醉,然后进 行相应的DHS和Pb'IqA内固定手术治疗,具体的方法是:①DHs内固定手 术。患者取仰卧位,将其患侧臀部略微垫高,在C型臂x线机透视的引导下, 先对骨折处进行闭合复位,再在患者股骨大粗隆外侧做一个直切口,暴露 其股骨粗隆部及股骨干上部,依据股骨颈干角选择大转子下2~3L1n处为人 钉点。在入钉处,沿股骨距上方向股骨头方向借助导向器钻人1枚导针。在 平行于此导针上方lcm处再钻人一枚导针,在正位透视时此导针应位于股 这两种固定手术方式在手术切口、手术时间和出血量方面相比, PFNA6]固定手术优于DHs内固定手术,而在患者骨折愈合时间、恢复的优 良率及术后功能恢复方面相比,两者无明显的差异。股骨粗隆问骨折患者 多为老年人。治疗此类骨折的重点是尽快恢复患者的负重能力,使其尽早 下床活动。DHS内固定手术虽然结构牢固且具有动静力加压的作用,但其 骨颈中下1/3处,在侧位透视时此导针应位于股骨颈,其深度为软骨面 下0.5~lcm。测量出导针的颈内长度,使用扩孔器进行扩 L,使用丝锥攻螺 纹器将其拧入。将钢板套筒的一段套入髋螺钉的尾段,使钢板套筒与股骨 干自然贴附,再拧入钢板螺钉,对骨折端加压 最后放置引流条,逐层缝合 切口组织,关闭切El。②PFNA内固定手术。患者取仰卧位,在C型臂X线机 透视TX ̄其骨折端进行牵引闭合复位。在患者的股骨大粗隆顶点近端做一 不具有较好的抗旋转作用。研究证实,在治疗不稳定的股骨转子间骨折时, PFNA内固定手术的抗压缩性和抗扭转陛均强于DHs内固定手术。与DHS 内固定手术相比,PFNA内固定手术能承担大部分股骨近端,尤其是经股骨 距传导的压力,从而可促使骨折处更快的愈合。在临床工作中,PFNA和 DHS是治疗股骨粗隆间骨折最常使用的两种内固定材料。不同的是,PF'NA 更适合用于治疗严重粉碎性不稳定性和骨质疏松性股骨粗隆间骨折,而 DHS更适合用于治疗无明显骨质疏松的Al型#hA2型稳定注骨折 我们认 为,在治疗不稳定『生股骨粗隆问骨折方面,尤其是在治疗由骨质疏松症引 起的老年股骨粗隆问骨折方面,PFNA内固定手术更具有操作简便、固定牢 固,防旋转性强、创伤小、并发症少、患者可尽早下床活动等特点,因这种手 术更具有一定的优势。 参考文献 个5~~7cm长的纵切口,锪陛分离其股骨外展肌纤维。将可触到的大粗隆 顶点的稍外侧作为进针点,向股骨髓腔内插入导针,沿着导针对股骨近端 进行开口扩髓。插入合适#/PFNA主钉,在C型臂透视下调整主钉的方向和 深度,置人螺纹导针,确定导针的正位在股骨颈中下l/3处,侧位在股骨颈 处,其针尖在股骨头关节面软骨下0.5~~lcm处。选择相应的螺旋刀 片敲入,锁定此螺旋刀片,利用瞄准器锁定远端锁钉,然后将主钉的近端拧 入尾帽。在透视达到满意的效果后,放置引流条,逐层缝合切口组织,关闭 切口。 【1】 王亦璁.骨与关节损伤【M1.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:_1 79 在手术后,为两组患者使用抗生素进行常规抗感染治疗。 【2】王树寰、荣国威等.实用骨科学【 第1版.北京:人民卫生出版社, 2008:450. (转下页) 1.3术后处理在手术后244,时开始为其皮下注射低分子肝素,以防止其体内形成血栓。 《求医问药》下半月刊SeekMedicalAndAskTheMedicine 2011年第9卷 第1I期 547 老年人急性上消化道穿:FLiI ̄床研究 罗华伟 (涟源市伏IZl镇中心卫生院湖南娄底4l 7lO8) 【摘要】目的:探讨老年人上消化道急性穿孔的临床特点及治疗方法。方法:从我院近年来收治的上消化怠性穿孔患者中筛选出41刨60岁以 上患者的临床资料。结果:治愈38例(占92.68%),死亡3例(占7.32%)。结论:由于老年人自身免疫力下降,病情复杂,导致病情发展快,死亡率 高,早诊断,及时手术治疗,是降低死亡率的有效途径…。 【关键词】老年;上消化道,急性穿孔.手术治疗 【中图分类号】R592 【文献标识码】B 【文童编号】1672—2523(20I1)1 1—0547—0l 上消化道穿孔是外科常见的急腹症之一,我1 ̄r_2005-2010年共收治上 孔修补者3l例,胃大部切除者6例。由于老年人的溃疡自愈能力差,动脉硬 消化道穿孔患者136例,其中60岁以上患者41例,占患者总数的30.15%。现 化等,在穿孔修补者中仍有4例术后出现上消化道出血,均保守治愈 将老年患者的临床特点及诊治进行分析报告如下: 癌性穿孔患者一般情况差,死亡率高,若情况允许,应积极采取根治 1资料与方法 术,反之应采取保守治疗,只行病灶切除修补术或姑息性胃大部分切除术。 1 1 一般资料从我院近年来收治的上消化怠性穿 L患者中筛选出4l例 本组胃癌穿 ̄L4例,胃大部切除2例。姑息性胃大部分切除2例,手术麻醉方 60岁以上患者的临床资料。其中男性29侧,女性L2例。十二指肠球部溃疡穿 式应选择全麻加硬外,这样既用药少,而且安全性高,可互补不足,同时可 孔2l例,胃穿 Ll6例,胃癌穿孔4例。其中有规律【生腹痛,或者溃疡史的28例, 以起到松弛腹肌的效果。手术结束冲洗,充分引流,必要腹壁减张可预防切 占68.29%, IJ裂开。老年人上消化道急性穿 L患者大多病情复杂,术前应综合考虑患 1.2并存病41例患者中有35例患者存在一种以上的并存病,其中高血压 者的实际情况,恰当处理并存病,采取相应的治疗措施。术后做好预防工 25例次。冠心病l9例次,糖尿病lO例次,慢性支气管炎l3例。并存'屙晴况见 作,防止并发症的发生。及时采取手术治疗是老年人上消化道急性穿 L患 表1。 者手术成功的关键,年老的确给确诊和手术增加了难度,但不能因为年龄 上表表明老年人上消化道急性穿孔患者大多病隋复杂,临床诊治时应 问题而延误了最佳的手术时间 正确的判断,合适的术式和及时的治疗可 综合考虑患者的实际情况,采取相应的治疗措施。 有效的降低并发症发生率和患者的死亡率。 1 3从急性发病到手术的时间,急性发病后8小时以内进行手术的32例, 3 3 死亡原因分析,本组患者中有3例患者术后死亡,占总人数的7. 急性发病后8—36小时内进行手术的6例.急性发病后36小时以后 ̄#-/-手术的 32%.其中多因病情发现不及时穿孔时间过长,腹腔积液过多导致的出现 3例。 酸性中毒、休克.多器官衰竭引起的死亡,为降低老年上消化道急性穿 1.4治疗方法入院后及时确诊,并选择合适的术式,积极完善术前相关 孔患者的死亡率,应注意一下几点(1)早发现,早确诊,及时进行手术, 检查。4l例患者中,34例患者经腹,WA射线检查或腹腔穿刺进行确诊后立即 避免因穿 L时间过长,腹腔积液过多导致的出现酸f生中毒、休克,多器官衰 采取相应手术治疗,3例患者因腹腔感染,而采取保守治疗,4例由于年老多 竭引起死亡;(2)术式的选择应以简单、安全、实用为原则。(3)做好围手术 病,病情严重,入院后生命体征不稳定,无法进行手术治疗。对于十二指肠 期管理,加强营养支持,积极预防及处理并发症。 穿孔患者,行单纯穿孔修补术33例(8o.49%),胃穿孔患者行胃大部分切6例 3 4老年人上消化道急性穿孔发病诱因分析老年Ad:-;:q4 ̄道急性穿孔发 (14.63%),胃姑息性切除2例(4.89%)。 病诱因一般有以下几种(1)不良的生活习惯,例如过度饮酒或者饮食不 2结果 当,造成本身就存在为十二指肠溃疡;(2)老年人常患有心脑血管疾病,需 治愈38例(92.68%),病12::3例(7.32%),其中术后出现肺部感染8例,上 长期服用d,N量肠溶阿司匹林或者其他非甾体抗炎药物 】,这些药物本身 消化道出血4例,中毒性休克4例。切口裂开2例,均经保守治疗后痊愈出院。 对胃黏膜聚有一定损伤,本组有351歹I{患者长期服用小剂量肠溶阿司匹林, 3讨论 4例患者因感冒服用抗生素及非甾体抗炎药物导致发生胃穿孔。 3 1 老年人上消化道急性穿孔患者的临床表现及特点上消化道穿孔是 参考文献 外科常见的急腹症之一,发病突然,临床特征明显,较为容易诊断,但由于 【1】 张思森,许伟.赵禹,程相民.消化性溃疡急性穿孔治疗方式分析【J]临 老年患者机体老化,对疼痛的反应较差,且井发症多,掩盖原发病,易误诊 床医学,1 995,(02) 为心绞痛或者肺部感染,加之腹壁肌肉萎缩老化,肌紧张及反跳疼不明显, 【2] 卢良声,庄永敬老年胃十二指肠溃疡穿孔的外科诊治[J】实用医学杂 当穿 L引起炎症反应时,缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹” 1,本组就 志,2008.(1 7) 有2O例老年患者无此征表现,占48.78%,』临床表现与病理变化不一致,导致 【3] 谢俊杰.温学文,郭兢津,罗劲根.老年人上消化道穿孔的诊治[J1.河北 临床诊断的困难。可采取腹腔灌洗细胞学检查或者和腹腔穿刺等手段提高 医学,2006,(02) 诊断率 。 【4】 华积德胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择【J]中国实用外科 3.2手术方式的选择该病治愈关键是早诊断,早治疗,一旦病睛确诊,只 杂志.1 998,1 8(1):57. 要患者身体情况允许,应立即采取手术治疗,由于老年人上消化道急性穿 f5】 陈璐,万强,等青年人与老年人消化性溃疡的比较分析【J]四川医学. 孔患者自身的特点,术式应以简单、有效、安全为原则 对胃十二指肠溃疡 2001 22(}):2261 合并穿孔者我院一般采用穿 L修补或者切除术,同时给予患者抗幽门螺杆 【6】 洲,李世忠高龄急性上消化道穿孔43例报 J].中国煤炭工业医 菌加质子泵抑制剂治疗,取得较好的效果。胃大部分切除术要严格掌握其 学杂志,2001.(1 1) 适应征,以防止术后吻合口出血、瘘的发生,本组溃疡穿 L患者37例,行穿 表1老年人上消化道急性穿孔患者并存病情况调查表 (接上页) 【3】孙昌俊DES微创治疗股骨粗隆问骨折268例【J】.中国骨与关 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定方法【s1北京:科学技 节损伤杂志,2006.2l(8):66I一662. 术出版社,2005:292-294. 【4】 王东,张丛笑.吴磊等.DH8和P 在老年股骨粗隆问骨折中的治疗选择 刘德云.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折[J1实用骨科杂志,2008,f 【J】.中国骨与关节损伤杂志,2008.23(3):227--220. (1 4):21—22.