５４６ 《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄ ＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１年第９卷 第ｌ１期 用动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗股骨粗隆间骨折 的疗效分析 张京刚， 高 波 安（１．山东中医药大学２００９级硕士研究生２．淄博市张店区南定镇卫生院中医科３．淄博市中医院张店门诊部山东山东山东淄博然， 济南淄博２５００１４； ２５５０００； ２５５０００） 【摘要】目的：探讨用动力髋螺钉（ＤＨＳ）和股骨近端髓内钉（ＰＦＮＡ）内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对２００９年１ ０月一２Ｏ１ ０ 年１０月在山东中医药大学附属医院进行ＤＨＳ和ＰＦＮＡ内固定手术治疗的８８例股骨粗隆间骨折患者的诊治资料进行分析研究。在这８８例患者中，有４０例患 者进行了ＤＨＳ内固定手术，有４８倒患者进行了ＰＦＮＡ内固定手术。结果：我们对这８８倒患者平均随访１２个月。结果发现，在进行ＤＨＳ内固定手术的４Ｏ例患 者中，有３６倒患者的恢复情况为优良，恢复的优良率为９０％。在进行ＰＦＮＡ内固定手术的４８例中，有４４例患者的恢复情况为优良，恢复的优良率为９１．７％。 结论：这两种固定手术方式在手术切口、手术时间和出血量方面进行比较，ＰＦＮＡ优干ＤＨＳ，而在患者骨折愈合时间、恢复的优良率及术后功能恢复方 面进行比较，两者无明显的差异。 【关键词】探讨动力髋螺钉；股骨近端髓内钉；股骨粗隆间骨折 【中图分类号】Ｒ６８３．４２ １资料与方法 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２—２５２３（２０１ １）１ １－０５４６—０２ 在术后２４～～３６ｈ拔除其患处的引流条。应鼓励患者尽早进行患肢屈｛￣ｉＪＩｌ 练和撑拐无负重活动 蚧月后，根据患者骨折处的复位程度让其进行个陛 化的功能训练和弃拐负重锻炼。 ２疗效评定 １．１一般资料对２００９年１０月一２０１Ｏ年１０月在山东中医药大学附属医院 行ＤＨＳ￣ＩＪＰＦＮＡ内固定手术治疗的８８例股骨粗隆间骨折患者的诊治资料进 行分析研究。在这８８例患者中，有４０例患者进行了ＤＨＳ内固定手术，有４８例 患者进行了ＰＦＮＡｒ，ｋ］固定手术 在进行ＤＨＳ内固定手术的４０例患者中，有男 在随访一年后，依据参考文献中关于刨伤性髋关节的评分标准评定两 组患者的疗效，并将其所得分数按照百分制进行换算，将其疗效等级分为 优（９０－一ｌＯ０分）、良（８０～－９０分）、中（７０～～８０分）、差（小于７Ｏ分）。 ３结果 性患者１７Ｎ，女性患者２３例，他们的年龄均在４５～～７６岁之间，其平均年龄 为６３．５岁。按ＡＯ骨折分型对他们的骨折进行分型，其中属于Ａｌ型骨折者有 ｌ８例，属于Ａ２型骨折者有ｌ９例，属于Ａ３型骨折者有３例。这些患者中有３ｌ例 在术前合并有高血压、冠心病、糖尿病、贫血和慢性阻塞性肺病等疾病。在 进行ＰＦＮＡ内固定手术的４８例患者中，有男性患者２ｌ例．女性患者２７例，他 们的年龄均在３２－～７８岁之间，其平均年龄为６４．１岁。按ＡＯ骨折分型对他 们的骨折进行分型，其中属于Ａｌ型骨折者有２ｌ例，属于Ａ２型骨折者有２３ 例，属于Ａ３型骨折者有４例。这些患者中有３５例在术前合并有高血压、冠心 病、糖尿病、贫血和慢性阻塞性肺病等疾病。 ＤＨＳ组患者的手术时间为６ｌ～～８９ｒａｉｎ，其平均手术时间为７４．５ｒａｉｎ， 其术中出血量为ｌ９ｏ～－２２０ｒｎｌ，其术中平均出血量为２１８ｍｌ。他们中恢复情 况为优者有ｌ８例，恢复情况为良者有ｌ８例，恢复隋况为中者有２例，恢复情 况为差者有２例，恢复情况的优良率为９０％。有ｌ例患者发生了头钉切割，有 ｌ例患者发生了主钉退出。对发生头钉切割的患者行人工髋关节置换手术， 对发生主钉退出的患者经其进行早期负重活动后，其骨折处自行愈 １ ２治疗方法所有患者从骨折后到进行手术治疗的时间均在ｌ～ｌＯ天之 间。对他们确诊后，对其完善相关检查，并请相关科室进行会诊，协助处理 合。ＰＦＮＡ组患者的手术时间为５８～～８５ｒａｉｎ，其平均手术时间为７０．４ｒａｉｎ， 其术中出血量为１５５～～１９５ｍｌ，其术中平均出血量为１７４ｍｌ。他们中恢复情 况为优者有２ｌ例，恢复情况为良者有２３例，恢复．隋况为中者有３例，恢复隋 况为差者有２例，恢复情况的优良率为９１． 。 ４讨论 他们的合并症。于术前０．５ｈ为患者使用抗生素。先进行硬膜外麻醉，然后进 行相应的ＤＨＳ和Ｐｂ＇ＩｑＡ内固定手术治疗，具体的方法是：①ＤＨｓ内固定手 术。患者取仰卧位，将其患侧臀部略微垫高，在Ｃ型臂ｘ线机透视的引导下， 先对骨折处进行闭合复位，再在患者股骨大粗隆外侧做一个直切口，暴露 其股骨粗隆部及股骨干上部，依据股骨颈干角选择大转子下２～３Ｌ１ｎ处为人 钉点。在入钉处，沿股骨距上方向股骨头方向借助导向器钻人１枚导针。在 平行于此导针上方ｌｃｍ处再钻人一枚导针，在正位透视时此导针应位于股 这两种固定手术方式在手术切口、手术时间和出血量方面相比， ＰＦＮＡ６］固定手术优于ＤＨｓ内固定手术，而在患者骨折愈合时间、恢复的优 良率及术后功能恢复方面相比，两者无明显的差异。股骨粗隆问骨折患者 多为老年人。治疗此类骨折的重点是尽快恢复患者的负重能力，使其尽早 下床活动。ＤＨＳ内固定手术虽然结构牢固且具有动静力加压的作用，但其 骨颈中下１／３处，在侧位透视时此导针应位于股骨颈，其深度为软骨面 下０．５～ｌｃｍ。测量出导针的颈内长度，使用扩孔器进行扩 Ｌ，使用丝锥攻螺 纹器将其拧入。将钢板套筒的一段套入髋螺钉的尾段，使钢板套筒与股骨 干自然贴附，再拧入钢板螺钉，对骨折端加压 最后放置引流条，逐层缝合 切口组织，关闭切Ｅｌ。②ＰＦＮＡ内固定手术。患者取仰卧位，在Ｃ型臂Ｘ线机 透视ＴＸ￣其骨折端进行牵引闭合复位。在患者的股骨大粗隆顶点近端做一 不具有较好的抗旋转作用。研究证实，在治疗不稳定的股骨转子间骨折时， ＰＦＮＡ内固定手术的抗压缩性和抗扭转陛均强于ＤＨｓ内固定手术。与ＤＨＳ 内固定手术相比，ＰＦＮＡ内固定手术能承担大部分股骨近端，尤其是经股骨 距传导的压力，从而可促使骨折处更快的愈合。在临床工作中，ＰＦＮＡ和 ＤＨＳ是治疗股骨粗隆间骨折最常使用的两种内固定材料。不同的是，ＰＦ＇ＮＡ 更适合用于治疗严重粉碎性不稳定性和骨质疏松性股骨粗隆间骨折，而 ＤＨＳ更适合用于治疗无明显骨质疏松的Ａｌ型＃ｈＡ２型稳定注骨折 我们认 为，在治疗不稳定『生股骨粗隆问骨折方面，尤其是在治疗由骨质疏松症引 起的老年股骨粗隆问骨折方面，ＰＦＮＡ内固定手术更具有操作简便、固定牢 固，防旋转性强、创伤小、并发症少、患者可尽早下床活动等特点，因这种手 术更具有一定的优势。 参考文献 个５～～７ｃｍ长的纵切口，锪陛分离其股骨外展肌纤维。将可触到的大粗隆 顶点的稍外侧作为进针点，向股骨髓腔内插入导针，沿着导针对股骨近端 进行开口扩髓。插入合适＃／ＰＦＮＡ主钉，在Ｃ型臂透视下调整主钉的方向和 深度，置人螺纹导针，确定导针的正位在股骨颈中下ｌ／３处，侧位在股骨颈 处，其针尖在股骨头关节面软骨下０．５～～ｌｃｍ处。选择相应的螺旋刀 片敲入，锁定此螺旋刀片，利用瞄准器锁定远端锁钉，然后将主钉的近端拧 入尾帽。在透视达到满意的效果后，放置引流条，逐层缝合切口组织，关闭 切口。 【１】 王亦璁．骨与关节损伤【Ｍ１．第４版．北京：人民卫生出版社，２００７：＿１ ７９ 在手术后，为两组患者使用抗生素进行常规抗感染治疗。 【２】王树寰、荣国威等．实用骨科学【 第１版．北京：人民卫生出版社， ２００８：４５０． （转下页） １．３术后处理在手术后２４４，时开始为其皮下注射低分子肝素，以防止其体内形成血栓。 《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１年第９卷 第１Ｉ期 ５４７ 老年人急性上消化道穿：ＦＬｉＩ￣床研究 罗华伟 （涟源市伏ＩＺｌ镇中心卫生院湖南娄底４ｌ ７ｌＯ８） 【摘要】目的：探讨老年人上消化道急性穿孔的临床特点及治疗方法。方法：从我院近年来收治的上消化怠性穿孔患者中筛选出４１刨６０岁以 上患者的临床资料。结果：治愈３８例（占９２．６８％），死亡３例（占７．３２％）。结论：由于老年人自身免疫力下降，病情复杂，导致病情发展快，死亡率 高，早诊断，及时手术治疗，是降低死亡率的有效途径…。 【关键词】老年；上消化道，急性穿孔．手术治疗 【中图分类号】Ｒ５９２ 【文献标识码】Ｂ 【文童编号】１６７２—２５２３（２０Ｉ１）１ １—０５４７—０ｌ 上消化道穿孔是外科常见的急腹症之一，我１￣ｒ＿２００５－２０１０年共收治上 孔修补者３ｌ例，胃大部切除者６例。由于老年人的溃疡自愈能力差，动脉硬 消化道穿孔患者１３６例，其中６０岁以上患者４１例，占患者总数的３０．１５％。现 化等，在穿孔修补者中仍有４例术后出现上消化道出血，均保守治愈 将老年患者的临床特点及诊治进行分析报告如下： 癌性穿孔患者一般情况差，死亡率高，若情况允许，应积极采取根治 １资料与方法 术，反之应采取保守治疗，只行病灶切除修补术或姑息性胃大部分切除术。 １ １ 一般资料从我院近年来收治的上消化怠性穿 Ｌ患者中筛选出４ｌ例 本组胃癌穿￣Ｌ４例，胃大部切除２例。姑息性胃大部分切除２例，手术麻醉方 ６０岁以上患者的临床资料。其中男性２９侧，女性Ｌ２例。十二指肠球部溃疡穿 式应选择全麻加硬外，这样既用药少，而且安全性高，可互补不足，同时可 孔２ｌ例，胃穿 Ｌｌ６例，胃癌穿孔４例。其中有规律【生腹痛，或者溃疡史的２８例， 以起到松弛腹肌的效果。手术结束冲洗，充分引流，必要腹壁减张可预防切 占６８．２９％， ＩＪ裂开。老年人上消化道急性穿 Ｌ患者大多病情复杂，术前应综合考虑患 １．２并存病４１例患者中有３５例患者存在一种以上的并存病，其中高血压 者的实际情况，恰当处理并存病，采取相应的治疗措施。术后做好预防工 ２５例次。冠心病ｌ９例次，糖尿病ｌＯ例次，慢性支气管炎ｌ３例。并存＇屙晴况见 作，防止并发症的发生。及时采取手术治疗是老年人上消化道急性穿 Ｌ患 表１。 者手术成功的关键，年老的确给确诊和手术增加了难度，但不能因为年龄 上表表明老年人上消化道急性穿孔患者大多病隋复杂，临床诊治时应 问题而延误了最佳的手术时间 正确的判断，合适的术式和及时的治疗可 综合考虑患者的实际情况，采取相应的治疗措施。 有效的降低并发症发生率和患者的死亡率。 １ ３从急性发病到手术的时间，急性发病后８小时以内进行手术的３２例， ３ ３ 死亡原因分析，本组患者中有３例患者术后死亡，占总人数的７． 急性发病后８—３６小时内进行手术的６例．急性发病后３６小时以后￣＃－／－手术的 ３２％．其中多因病情发现不及时穿孔时间过长，腹腔积液过多导致的出现 ３例。 酸性中毒、休克．多器官衰竭引起的死亡，为降低老年上消化道急性穿 １．４治疗方法入院后及时确诊，并选择合适的术式，积极完善术前相关 孔患者的死亡率，应注意一下几点（１）早发现，早确诊，及时进行手术， 检查。４ｌ例患者中，３４例患者经腹，ＷＡ射线检查或腹腔穿刺进行确诊后立即 避免因穿 Ｌ时间过长，腹腔积液过多导致的出现酸ｆ生中毒、休克，多器官衰 采取相应手术治疗，３例患者因腹腔感染，而采取保守治疗，４例由于年老多 竭引起死亡；（２）术式的选择应以简单、安全、实用为原则。（３）做好围手术 病，病情严重，入院后生命体征不稳定，无法进行手术治疗。对于十二指肠 期管理，加强营养支持，积极预防及处理并发症。 穿孔患者，行单纯穿孔修补术３３例（８ｏ．４９％），胃穿孔患者行胃大部分切６例 ３ ４老年人上消化道急性穿孔发病诱因分析老年Ａｄ：－；：ｑ４￣道急性穿孔发 （１４．６３％），胃姑息性切除２例（４．８９％）。 病诱因一般有以下几种（１）不良的生活习惯，例如过度饮酒或者饮食不 ２结果 当，造成本身就存在为十二指肠溃疡；（２）老年人常患有心脑血管疾病，需 治愈３８例（９２．６８％），病１２：：３例（７．３２％），其中术后出现肺部感染８例，上 长期服用ｄ，Ｎ量肠溶阿司匹林或者其他非甾体抗炎药物 】，这些药物本身 消化道出血４例，中毒性休克４例。切口裂开２例，均经保守治疗后痊愈出院。 对胃黏膜聚有一定损伤，本组有３５１歹Ｉ｛患者长期服用小剂量肠溶阿司匹林， ３讨论 ４例患者因感冒服用抗生素及非甾体抗炎药物导致发生胃穿孔。 ３ １ 老年人上消化道急性穿孔患者的临床表现及特点上消化道穿孔是 参考文献 外科常见的急腹症之一，发病突然，临床特征明显，较为容易诊断，但由于 【１】 张思森，许伟．赵禹，程相民．消化性溃疡急性穿孔治疗方式分析【Ｊ］临 老年患者机体老化，对疼痛的反应较差，且井发症多，掩盖原发病，易误诊 床医学，１ ９９５，（０２） 为心绞痛或者肺部感染，加之腹壁肌肉萎缩老化，肌紧张及反跳疼不明显， 【２］ 卢良声，庄永敬老年胃十二指肠溃疡穿孔的外科诊治［Ｊ】实用医学杂 当穿 Ｌ引起炎症反应时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹” １，本组就 志，２００８．（１ ７） 有２Ｏ例老年患者无此征表现，占４８．７８％，』临床表现与病理变化不一致，导致 【３］ 谢俊杰．温学文，郭兢津，罗劲根．老年人上消化道穿孔的诊治［Ｊ１．河北 临床诊断的困难。可采取腹腔灌洗细胞学检查或者和腹腔穿刺等手段提高 医学，２００６，（０２） 诊断率 。 【４】 华积德胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择【Ｊ］中国实用外科 ３．２手术方式的选择该病治愈关键是早诊断，早治疗，一旦病睛确诊，只 杂志．１ ９９８，１ ８（１）：５７． 要患者身体情况允许，应立即采取手术治疗，由于老年人上消化道急性穿 ｆ５】 陈璐，万强，等青年人与老年人消化性溃疡的比较分析【Ｊ］四川医学． 孔患者自身的特点，术式应以简单、有效、安全为原则 对胃十二指肠溃疡 ２００１ ２２（｝）：２２６１ 合并穿孔者我院一般采用穿 Ｌ修补或者切除术，同时给予患者抗幽门螺杆 【６】 洲，李世忠高龄急性上消化道穿孔４３例报 Ｊ］．中国煤炭工业医 菌加质子泵抑制剂治疗，取得较好的效果。胃大部分切除术要严格掌握其 学杂志，２００１．（１ １） 适应征，以防止术后吻合口出血、瘘的发生，本组溃疡穿 Ｌ患者３７例，行穿 表１老年人上消化道急性穿孔患者并存病情况调查表 （接上页） 【３】孙昌俊ＤＥＳ微创治疗股骨粗隆问骨折２６８例【Ｊ】．中国骨与关 刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定方法【ｓ１北京：科学技 节损伤杂志，２００６．２ｌ（８）：６６Ｉ一６６２． 术出版社，２００５：２９２－２９４． 【４】 王东，张丛笑．吴磊等．ＤＨ８和Ｐ 在老年股骨粗隆问骨折中的治疗选择 刘德云．动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折［Ｊ１实用骨科杂志，２００８，ｆ 【Ｊ】．中国骨与关节损伤杂志，２００８．２３（３）：２２７－－２２０． （１ ４）：２１—２２．
