环评报告

建设项目环境影响登记表

（试 行）

项目名称： 建设单位（盖章）：

编制日期： 年 月 日 国 家 环 境 保 护 总 局 制

填 表 说 明

一、本表一式四份，省环境保护主管部门批准后，由项目审批单位，省、县（市、区）环保部门，项目建设单位各备存一份。

二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目立项批复时为准。

三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。

四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。

五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：吨/年或吨/天等等）。

六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称）。

七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别，周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。

八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺措施、投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述，并分析其效率、可靠性、可靠性、先进性。

九、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。

项目名称 建设单位 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 建设性质 占地面积（平方米） 总投资（万元） 预期投产日期 一、项目内容及规模 新建改扩建技改 传 真 联系人 行业类别及代码 使用面积（平方米） 环保投资（万元） 年 月 预计年工作日 投资比例 天 邮政编码 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 三、水及能源消耗量 名称 水（吨/年） 电（度/年） 燃煤（吨/年） 消耗量 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/年） 其它 消耗量 重油 轻油 四、废水（工业废水、生活废水）排水量及排放去向 五、周围环境简况（可附图说明） 六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确产生环节，并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向） 七、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况、治理措施、排放达标情况） 八、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）及排放达标情况 九、当地环保部门审查意见（包括项目执行的环保标准）： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 十、审批意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 备注：除审查和审批意见，此表由建设单位填写。