个人健康体检表
姓名 身份证号 性另U 出生日期 近期 二寸免冠 止面婚否 半身 彩色照片 □□□□口口口口口口口口口口□□□□ 民族 出生地 既往病史 裸眼视力 医师意见： 矫正视力 眼 眼疾 左 右 色觉 签名： 医师意见： 耳 鼻 喉 内 听力 耳疾 鼻及鼻窦 呼吸 发育及营养 左 右 签名： / mmHg 医师意见： 次/分 脉搏 次/分 血压 心肺功能 肝、脾、双肾 科 腹部查体 签名 医师签名： 多普勒 辅助 检查 结果 心电图 医师签名： 医师签名： 肝肾功能 乙肝两对半 医师签名： 血型 医师签名： 血常规 结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果） 体 检 结 果 ①健康或正常 ④传染病传染期 ②一般嘛弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用 W 表示： 1、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病 、结核病 9 、其他： _____________________ 4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 医师签名： 体检日期： 年 月 日
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