项目名称： 合同号： 致 （监理单位）： 兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位月工程款支付申请的依据。 承包单位（签章） 日期： 年 月 日 经核验以下项目工程量有差异，监理核定数量将作为月工程款支付申请的依据，其余项目以月计量统计表中的数量作为月工程款支付申请的依据。 清单编号 监理工程师意见： 监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日 业主意见： （签字）： 日期： 年 月 日 本表一式三份，业主、监理、承包人人各一份。
项目名称 单位 申报数量 核定数量 说明
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