患者姓名 年龄 性别 科室 住院号
参数 清醒程度/精神状态 运动状态 分值 0 2 4 0 2 4 安全意识减弱 回想困难，判断力、安全意识减弱 运动正常/自制力 机动性或自制力减弱（大小便需要帮助） 游走/无自制力 评估 警觉、定向力、安全意识、昏睡状态 初评 复评 评估步态或平衡能力时，让患者无依靠双脚站立：让其一直向前走并转弯记录每一区域分值 0 步态/平衡正常 1 站立时平衡有问题 步态/平衡力 1 行走时平衡有问题 1 1 1 1 视力情况 0 2 4 直立位血压 （收缩压） 跌倒史（在过去3个月） 用药情况（如果评分≥2应请内科医师或药剂师进行评估） 曾患疾病 0 2 4 0 2 4 0 2 4 1 肌肉协调能力减弱 当走过门廊时步态改变 转弯时肌肉痉挛或不稳 需要辅助器械走路（拐杖、轮椅等） 视力较好（有或无眼镜） 视力较差（有或无眼镜） 失明 卧位和直立位无明显降低 卧位和直立位降低小于20mmHg 卧位和直立位大于20mmHg 在过去3个月中无跌倒史 在过去3个月跌倒1~2次 在过去3个月跌倒3次以上 在现在或过去的7天内未用以上药物 在现在或过去的7天内用1~2种以上药物 在现在或过去的7天内用3~4种以上药物 在过去的5天中曾变换药物或/和变换剂量，另加1分 未发生 发生1~2种 发生3种或以上 总分 涉及药物：麻醉药、精神药抗高血压药、抗心律失常药、安定类药、利尿药等 既往有无下列疾病：高血压、眩晕、帕金森氏病、肢体残疾、哮喘、骨折、贫血、梦游、跌倒 0 2 4 评估总分≥10为跌倒的高风险 初评人： 时间： 复评人： 时间
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