锁骨钩板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

锁骨钩板治疗ＴｏｓｓｙⅢ型肩锁关节脱位

关键词 锁骨 钩肩锁关节 脱位

资料与方法

一般资料：我院自2003年2月开始应用锁骨钩板内固定，韧带修补或重建方法治疗TossyⅢ型［1］肩锁关节脱位37例。本组37例患者均因外伤造成，其中男23例，女14例；年龄23～57岁，平均37岁。损伤原因：车祸伤13例，工伤5例，运动伤5例，其他损伤14例。新鲜脱位30例，陈旧性脱位7例。脱位分型主要参照Tossy分型，本组均为Ⅲ型，伴锁骨远端骨折7例、胸部外伤5例，伴其他部位骨折3例。

手术方法：采用臂丛或静脉麻醉。患者仰卧，肩关节后部垫高，头部转向健侧，切口为患侧肩部沿锁骨至肩峰稍偏后，以暴露脱位部适当大小为宜, 显露锁骨远端、肩锁关节、断裂的肩锁韧带及喙锁韧带，不暴露喙突。清除关节内血肿和影响关节复位的关节囊碎片，于肩锁关节后方紧贴骨面钝性显露至肩峰下。将锁骨钩板钩部插入肩峰后下方，利用杠杆原理，将钩板体部向下按压，使脱位复位，钩板体部紧贴锁骨上方的骨皮质，依次钻空，用4～6枚螺钉将钩板固定在锁骨上，用可吸收线褥式缝合肩锁韧带和喙锁韧带或重建肩锁韧带和喙锁韧带，检查肩锁关节稳定性，逐层缝合创口。术后三角巾固定2周，开始肩关节功能锻炼。

结果

本组37例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均11个月。内固定无松动、断裂，复位固定良好，未出现再脱位，无钢板及螺钉断裂，无伤口感染等情况。术后6～8周均完全恢复工作及生活能力。本组37例患者术后均未出现并发症。

用Karlsson［2］的疗效标准进行评价：①A级：优，关节不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖位置或半脱位间隙<5mm，35例；②B级：满意，微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线片显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10mm，2例；③C级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动度在任何方向皆<90°，X线片显示肩锁关节仍脱位，无此病例。

讨论

临床上按Tossy分型：①I型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线只表现锁骨轻度移位；②Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，X线表现锁骨外端轻度上撬突出超过肩峰；③Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现”钢琴键”征(Piano-Sign)，X线锁骨远端完全移位。在治疗上，I型及Ⅱ型常常

采用保守治疗，对TossylII型肩锁关节脱位，临床上治疗方法较多，但非手术疗法如手法复位绷带、石膏、外展支架固定等，均难以完全复位，且固定不稳定，不愈合、延迟愈合、畸形愈合及再脱位率高，常伴有肩关节功能障碍。同时非手术治疗还有以下的合并症：①外固定压迫造成皮肤溃疡；②残留肩锁关节脱位或半脱位畸形；③肩锁关节周围和喙锁间隙骨化；④肩锁关节退行性关节炎,造成肩关节疼痛、肩锁关节僵直［3］。所以近年来对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，越来越多的学者主张手术治疗，目的在于恢复肩关节的正常解剖关系，重建肩关节稳定性，恢复肩关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎和疼痛。目前肩锁关节脱位手术修复的方法很多，但存在再脱位、内固定松动、折断、游走移位、不愈合、延迟愈合、畸形愈合、复发、感染、肩关节功能活动受限等并发症。

锁骨钩板固定是近年来出现的一种内固定方法，较好地解决了这些问题。它为解剖型设计，根据肩锁关节特点，符合锁骨“s”型外形，弧度与锁骨远端弧度相吻合，符合肩锁关节的生理活动需要，为组织愈合提供了稳定无张力的环境，提高了韧带愈合的质量。手术操作简便、创伤小，将锁骨钩板钩状部分插入肩峰后下方对肩锁关节影响小，符合肩锁关节微动的特性，通过杠杆作用使锁骨远端获得持久稳定的作用力，使骨折脱位完全复位，且固定可靠，病人能早期锻炼，避免长时间固定造成关节废用，减少了肩关节粘连、僵硬的并发症，功能恢复满意，钢板螺钉松动并发症较少，是一种较好的治疗方法。锁骨钩板治疗肩锁关节脱位，在国外已应用了几十年，近千例的手术病例证明该术式可获得良好的疗效［4］。

我们通过和以往的内固定比较，锁骨钩板在治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位中的优点为：①锁骨钩板有左右之分，符合锁骨的”S”状外形。②符合肩锁关节微动的特性，由于TossyⅢ型肩锁关节脱位肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，而韧带愈合时间较长，如果长时间关节制动可导致肩部肌肉萎缩。使用锁骨钩板，允许患者进行早期功能锻炼，2周后开始进行患肩轻微功能锻炼，包括上举、外展及旋转等活动，3周后做肌力训练，可避免由于长时间固定造成关节的废用、肌肉的萎缩。③足够厚度的锁骨钩板通过插入肩峰后，下方的钩和固定在锁骨远端上的钉板形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供稳定无张力的环境，提高了韧带及软组织愈合的质量。

术中注意事项：①此板有左右区别，术前必须明确。②锁骨钩在肩峰下方和岗上肌间隙穿行，上钩时注意不要损伤肩下滑囊，否则可造成术后肩痛。③钻孔时注意保护，勿损伤锁骨下动、静脉及肺尖。④充分修补损伤的肩锁和喙锁韧带，修复该韧带以利于拔除锁骨钩板后肩锁关节的稳定，防止再出现脱位。

参考文献

1 Tossy JD,Mead NC,Sigmond HM (1963) Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment.Clin Orthop;28:111-119

2Karlsson J.Amarson H.Siqurjonsson K．Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer．Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8-11

3王亦聪.骨与关节损伤. 第3版.北京:人民卫生出版社，2001：536-537

4胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学. 第3版.北京：人民军医出版社，2005：412