医院与医学２０１４年３月第２卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒ ２０１４，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．１ 中美医疗质量的差异化管理 向玮彭霞何远学叶青美吴平平王平吕云福陈涛 【摘要】医疗质量管理是医疗活动的精髓与核心，是医院生存和发展的关键。医疗质量问题是卫生行政主管部门、医疗保险机构、 医院、医务人员、患者以及人民群众都十分关注的涉及个体生命和生命质量的大问题。但是国内医疗质量管理较美国等发达国家起步 晚，许多方面存在差距。本文试从医疗质量管理、评价指标、信息化三个方面分析探讨中美医疗质量管理的现状及差异化，为我国 医疗质量管理的持续改进提供有益的借鉴与指导。 【关键词】医疗质量；制度体系；评价指标；信息网络 ．Ｉ１ｌｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｆｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｃｈｉｎａ ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａ，Ｘ／ａｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ，Ｈａｉｎａｎ ５７０３ １ １，Ｃｈｉｎａ Ｌ Ｐｅｎｇ ａ， Ｙｕａｎｘｕｅ，ｅｔ ａｌ，Ｈａｉｎａｎ 【 删】Ｍｅｄｉｃｌａ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｅｓｓｅｎｃｅ ａｎｄ ｃｏｒｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃｌａ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ．Ｉｔ ｉｓ ｔｈｅ ｋｅｙ ｆａｃｔｏｒ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｐｒｏｂｌｅｍ ｉｓ ａ ｂｉｇ ｏｎｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ．ｗｈｉｃｈ ｄｒａｗｓ ｃｌｏｓｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ａｄ— ｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ，ｈｅａｌｔｈ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ａｇｅｎｃｉｅｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ，ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｕｔ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｉｎａ ｓｔａｒｔｅｄ ｌａｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ．Ｔｈｅｒｅ ａｙｅ ｇａｐｓ ｉｎ ｍａｎｙ ｗａｙｓ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｔｒｉｅｓ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｉｎｏ－ＵＳ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｖｉｅｗｓ ｏｆ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｕｓｅｆｕｌ ｌｅｓｓｏｎｓ ａｎｄ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ ｃｏｎ－ ｔｉｎｕｏｕｓ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｌｔｈｅａｒｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ；Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ ｓｙｓｔｅｍ；Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｎｅｔｗｏｒｋ １医疗质量的内涵 济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生 活服务）。尊重患者和以患者为中心也是医疗卫生服务系统和 医疗质量，简单说，就是指医院各方面工作质量的综合 结果。根据医疗质量的层次和所处的过程分为基础质量、环 节质量和终末质量ｔ”。 １．１狭义医疗质量 工作绩效的重要内涵之一，在一定程度上决定了医疗服务对 象的期望得到满足的程度，也成为医疗质量关注的一项重要内 容。ＮＨＤＲ于医疗质量的概念是：在正确的时候，通过正确的 方式，对适当的对象，做正确的事情并且最终能够取得最可能 狭义的医疗质量又称诊疗质量，即医务人员的技术水 平、防治疾病的效果等方面的质量［２１。２００７年美国全国医疗 保健差异性报告（ＮＨＤＲ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｈｈｃａｒｅ Ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓ Ｒｅｐｏｒｔ） 的理想结果。其内涵包括：医疗服务的有效性、安全性、及时 性、以患者为中心、公平性、高效性等６个方面口，又称医院 （医疗）服务质量。 指出，医疗服务的狭义内涵主要包括：医疗服务的有效性、 病人的安全性、医疗服务的及时性。 １．２广义医疗质量 ２我国当前医疗质量管理现状及存在的问题 “质量”一概念在我国出现较晚，其运用于医疗管理落 后于西方发达国家多年，质量意识淡薄是大部分医疗工作者 的“通病” 。虽然近年来通过“三好一满意”“医疗质量 随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量 的概念外延逐步扩大，内涵更加丰富，涉及医疗效率、费用 控制、服务态度、营养、卫生环境、对病人价值观的尊重等 多方面因素，是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综 万里行”等活动的开展，各级医院的医疗质量意识得到显著 成熟的美国相比，我们在医疗质量管理方面仍存在很大差 距。 合体现。所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全 增强，医疗质量也得到很大提高，但是与医疗质量管理比较 面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因 医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生 理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高 ２．１缺乏系统的医疗质量管理 低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经 ２．１．１缺乏全国性的专业医疗质量管理机构 美国１９５２年成立了医疗机构认证联合委员会（Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍ— 作者单位：海南省人民医院，海南海口５７０３１１ 基金项目：国家自然科学基金（８１０６００９６），国家临床重点专科 建设项目经费资助 ｍｉｓｓｉｏｎ ｏｎ Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｅａｈｈｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＡＣＨＯ）属于 私人非营利组织。该机构的目标是不断提高医疗服务的 质量和安全，并且通过认证促进医疗机构改善绩效［５１。在我 ５一 通信作者：陈涛，医学博士，主任医师 医院与医学２０１４年３月第２卷第ｌ期国，虽然医疗质量管理得到了相关卫生部门的重视，但是， Ｊｏｕｍ￣ｏｆＨｏｓｐｉｔ￣ａｎｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒ ２０１４，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．１ 评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向于对医 针对医疗质量管理这一系统化的工作，并没有一个专门的机 疗的终末质量进行评价，缺乏对出现同样结果的过程的适宜 构或组织负责，大部分的事情还是卫生计生委或者省卫计委 牵头去做。有的医院虽然成立了医疗质量管理办公室，但质 性的分析。如在对我省各级医院医疗服务质量检查中，发现 在架病历出现的问题远远多于终末病历。环节质量管理是提 高医疗质量、消除薄弱环节的重要手段，亦是医院全面质量 管理的重要一环，而缺少对环节质量的评价正是现有评价体 系的弱点所在。 量管理人员结构也是非专业化，缺乏基本的管理知识以及专 业的质量管理知识与技能，计划、组织、协调、监督、评价 等缺乏连续性和系统性，整个医疗质量管理战略和方针目标 不明确，工作分散化和主观化。 ２．１．２医疗质量管理缺乏创新意识 我国多年来缺乏全面性现代质量教育，特别是对医疗质 量管理人员的培训和继续教育不足。很多管理人员是从“不 出事”的角度来抓质量，缺乏创新意识，从而使医疗质量管 理工作被动化。 ２．１．３医疗质量管理流程与系统不完善 美国一项全国医疗事故调查显示，８０％的医疗事故是由 于系统或者流程的原因引起，只有２０％的医疗事故是人为因 素造成的。美国不但有定期的常规质量评审，还通过强制性 的错误报告系统以及自愿报告激励机制，促使员工主动识别 医疗差错并从中吸取教训 。他们强调流程的改进是提高质 量的唯一途径。而在国内，医疗质量的管理流程与系统尚不 成熟，医师缺乏主动上报的意识，往往导致一些不必要的医 疗纠纷的发生，医疗事故出现后对医疗缺陷的鉴定，结果多 是把事故的发生归结为个人的原因与疏忽，对个人进行扣分 或经济惩罚，引起医务人员的反感和消极心理，不利于医疗 质量的持续改进。 ２．２医疗质量评价指标体系不健全 医疗质量评价指标由一个名称和一个数值组合而成，是 反映医院医疗工作质量特征的科学概念和具体数值表现的统 一体 。医疗质量标准体系和评价体系不仅反映了一个国家 对医疗质量的重视程度，也反映了国家对医疗质量技术的管 理能力。在美国，主要的医疗质量评价方法有５种：三级结 构质量评价法、质量方针目标评价法、病种质量管理和诊断 相关系统评价法、医疗服务质量综合评价法、顾客满意度评 价法。美国自１９世纪初就开始了对医院质量的评价与管 理，有美国国家质量奖、总统质量奖、最佳综合医院评价 及有关大学、州质量奖等，这对美国医院具有巨大的推动和 促进作用 。通过与美国医疗质量指标体系相比，我国的医 疗质量管理存在以下问题： ２．２．１监控“注重结果，忽视过程” 医疗质量管理指标体系注重对终末质量的监控，缺乏对 环节质量的动态评估。医疗质量评价旨在对医疗服务的全过 程作出客观而准确的评价，而不只针对某一侧面作出绩效总 结。医疗服务质量的高低并不表现在治疗结果上，服务提供 过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。现有医疗质量 一６ ２．２．２评价“注重医院，忽略患者” 患者和居民参与虽然和机构设立、标准与评价体系、质 量立法不在一个层面上，但是却能够反映一个国家对医疗质 量的重视程度。其对医疗质量管理的发展具有明确的指示作 用。医疗工作的本质是服务行业，这一性质决定了在评价质 量时不能无视服务主体的满意度； “一切以患者为中心”的 原则也决定了对患者的关怀不仅要提高软硬件条件，更要关 注患者的心理感受和意见，将其作为医疗质量评价主体之一 就是对病人的一种尊重 。但在纳入患者及居民作为医疗质 量评价主体过程中，要特别注意的是医疗机构及医务人员回 避原则。委托第三方对患者及居民进行满意度调查，才能获 得其对医疗服务质量最公正和客观的评价。国内大部分的医 院，其质量评审主要由相关的主管部门开展执行，基本 上局限于卫生行政部门组织一些专家对评审对象按照质量指 标体系进行考核或医疗机构内部不定期或日常检查。而不管 是医疗机构内部的不定期自我检查还是卫生行政部门正式的 督导评价，都没有注重纳入患者及居民这一重要的评价主体。 ２．２．３具体指标偏重“机械化”指标，弱化“人性化”指标 “一切以患者为中心”是医院管理的永恒主题，但是在 医疗质量评价过程中，专家们衡量的绝大部分只是医院的技 术水平、医疗的终末质量、医疗设备等“机械化”指标，而 把患者的满意度这类“人性化”指标要素仅作简单纳入。美 国２００７年的一份全国医疗保健差异性报告也明确提出：患 者在医院就诊期间的感受和医院是否以患者为中心是质量报 告的重要部分之一，重点是医患交流，包括医务人员是否把 病人的问题解释清楚，是否尊重病人隐私，是否耐心地在病 人身上花足够的时间等㈣。 ２．２．４多头管理，信息采集困难 目前，病案首页是住院以及出院病人信息的主要来源。卫 生行政部门下发的相关文件与各职能部门沟通欠佳，导致医疗 机构数据统计困难，甚至无法统计，如２０１２年卫生部（现国 家卫生计生委）修订了住院病案首页，取消了治愈率、好转率 的统计，但直到目前卫生计生委下发的文件要求上报的数据或 督导检查的标准仍需统计治愈率、好转率。结构化的数据格式 有利于各项医学指标的统计汇总，但这尚不能完全满足评价方 法的需要。例如，病案中缺少病人入院病情严重程度以及合并 症的信息，而这些正是衡量医疗需求强度、评价医疗质量的重 医院与医学２０１４年３月第２卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒ２０１４，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．１ 量问题日益受到重视，卫生计生委开展一系列的活动，把医 疗质量监督管理放在医疗机构管理工作的首位，在新的时代 要指标。同时缺少有关临床医疗、护理过程的深层次的数据， 很难对临床医护活动的质量进行量化和计算。 ２．３管理理念、管理方法滞后 背景下，要把借鉴发达国家的先进经验同我国国情相结合， “信息化技术在医疗质量和安全管理方面可以发挥巨大 逐步建立与我国医院实际情况和医疗需求相适应的医疗质量 作用，其潜力有待持续挖掘，具有无限的想象空间。”医院 保障体系。网络基础是做好医疗质量安全管理的一个前提。不断的探索 和创新可以使信息化技术在医疗质量和安全管理中发挥更大 参考文献 【１］武广华，减益秀，刘运祥，等．中国卫生管理辞典［ＭＩ．北京：中国科 学技术出版社，２００１：８８． 作用。美国是全世界医院信息系统研发、应用的领跑者，目 前，美国医院信息系统正经历着小型化、智能化和集成化的 改造过程，并由信息系统管理功能经信息网络与交换系统向 信息服务方向发展。数字化的医疗质量管理是利用计算机网 【２］袁世全，冯涛．中国百科大辞典【Ｍ］．北京：华厦出版社，１９９０：９８０． ［３ Ｕ．Ｓ．Ｄｅｐａｍｒｔ３］ｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ．２００７ Ｎ￣ｉｏａｎｌ Ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅＤｉｓｐａｒｉｔｉｅｓＲｅｐｏｒｔＣｈａｐｔｅｒ２【１ｌ田．ＱｕａｌｉｔｙｏｆＨｅａｌｈＣａｒｅ，２００８：３１—３２，ｔ ７４，８１，８５． 络平台将医院的医疗设备、业务软件组成一体化的综合控制 系统，通过对医疗信息和管理信息实施数字化采集、处理、 存储、传输、共享，实现实时监控、全程质控，完成对医疗 ［４］王珩，李念念．中外医疗质量管理的差异化研究 ．医学与哲学， ２０１０（３１）：４６． 质量有效、不间断监控与管理，加强医疗质量评价力度ｌｌｌ】。 近年来，我国在医院建设中大力推进信息化，但与国外相比 【５】徐兰飞，陈伟．美国的医疗服务监管体系［Ｊ］．卫生经济研究，２００６ （３）：３３—３５． ＣｏｒｒｉｇａｎＪＭ，ＤｏｎａｌｄｓｏｎＭＳ．ＴｏＥｒｒｌｓＨｕｍａｎＢｕｉｌｄｉｎｇａＳａｆ－ 仍有较大的差距，各级医院虽然都不同程度地运用了医院信 ［６］ＫｏｈｎＬＴ，息系统，大大提高了工作效率，但运用范围局限在医院内部 各部门分散化的管理与操作，每个医院的网络都是信息“孤 岛”，医疗部门内外部信息缺乏系统性，医疗行业自身的分 散化及片段化决定了医疗服务供给的断点，也就是同一患者 ｅｒＨｅａｌｔｈＳｙｓｔｅｍｔＭ］．ＷａｓｈｉｎｇｔｏｎＤ．Ｃ：Ｎ￣ｉｏｎａｌＡｃａｄｅｍｙＰｒｅｓｓ，１９９９：２５． 【７】王冬，张罗漫．医疗质量管理评价指标的回顾与分析【Ｊ］．中华医 院管理杂志，２００１，（１７）：９０—９２． ［８】任真年．现代医院质量管理卓越绩效评价研究一背景及国外情况 简述［Ｊ】．中国医院，２００６，１０（３）：２８—３３． 在不同时期不同环境下会寻求不同的医疗服务机构，但是这 ［９］姬军生．病人满意度调查是医疗质量考评的重要内容【Ｊ】．中华医 些不同的医疗机构之间缺乏患者疾病以及就医过程统一的整 院管理杂志，２００４，（２０）：４９—５０． 体性信息。２００１年美国医院信息系统协会就规定，全美医 【ｌｏ１ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ａｇｅｎｃｙ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｎｄＱｕａｌｉｔｙ．ＩｎｐａｔｉｅｎｔＱｕａｌｉｔｙＩｎｄｉｃａｔｏｒｓ：ＴｅｃｈｎｉｃａｌＳｐｅｃｉｆｉｃａｔｉａｎ［Ｒ】．Ｃｈｉｃ－ 院２００３年必须使用医疗信息传输标准（ＨＬ７），适用于医院 ａ内部不同医疗信息系统之间交换病历资料、临床检验结果、 财务信息等，方便医院之间交流病人资料，同时也使国际间 的医院患者会诊变为可能。 ａｇｏ，２００８． 【１ １］王炳胜，王景明，彭东长．数字化医院医疗质量管理模式转变与 实践［Ｊ】．中国医院管理，２００７，（２７）：１２—１４． 医疗质量管理是医院管理工作的核心。在我国，医疗质 －Ａ－自然博览★★ 鼻子所知道的要比我们认为的更多 新的研究显示，人类的鼻子可以区分１万亿种不同的气味组合，这比研究人员过去认为的要多许多。尽管人类可以区分 数百万种不同的颜色及几乎５０万种不同的音调，但研究表明，人类只能区别大约１万种独特的气味，但这种说法还从来没 有通过实验证据得以验证。与此同时，有些研究人员认为，人类嗅觉系统——由数百种不同受体所组成的分辨能力要精细得 多，它能够区别非常多的空气中说不尽的自然气味。历史上，嗅觉系统的分辨能力一直难以界定——它比视觉系统（在该系 统中色彩对应于分立的光线波长）或听觉系统（在该系统中独特的音调对应于独特的频带）的界定要难得多。为了解鼻子能 检测到多少不同的气味，ＣａｒｏｌｉｎｅＢｕｓｈｄｉｄ对２８位成年人能够更好地区别由不同数字的相同组建模块所创建的气味进行了调 查。（大多数的气味是由混合的气味成分组成的。如，一朵玫瑰的气味之所以如此芬芳，是因为它有２７５种气味小分子的参 与。）研究人员通过将１２８种不同的气味分子（它们代表了不同的气味类别）混合成１０、２０、３０等分的群组测试气味，让受 试者嗅闻２００对这样的混合物，来观察混合物需要有多大的差别才能让他们得以辨别。在某些混合物中，气味成分有着很大 的重叠，使得２种气味的区分相当难，但一些参与者即使在气味成分达到９０％重叠的时候也能够做到这一点。根据他们测试 的结果，Ａ４ｔ＇ｌ进行了理论上的考量并计算出人类可以区分至少一万亿种嗅觉刺激——这一数字比眼睛或耳朵所能探测的要多 得多。 （摘自２０１４年３月２１日《科学》杂志） ７
