宁夏医学杂志２Ｏ０９年３月第３ｌ卷第３期Ｎｉｎ￣ｘｉａＭｅｄ Ｊ。Ｍａｒ．２００９。Ｖｏｌ ３１。Ｎｏ．３ ・２８５・ 文章编号：１００１－５９４９（２００９）０３－０２８５－０３ ・讲座・ 临床病例对照研究 蒋兴国 病例对照研究是一种“由果及因”的回顾性研究，属于分 ２．２．１．１病例的标准：统一诊断标准，一是符合疾病诊断的 析流行病学的一种，常用于疾病发生原因和危险性因素的探 索。它以现在确诊的患有某特定疾病的患者作为病例，以不 患有该病但具有可比性的个体作对照，通过询问、实验室检 金标准，即当前对某种疾病公认的可靠的诊断方法作为比较 的标准；二是符合研究要求的自定诊断标准。诊断标准应该 客观、具体、可操作性强，还应充分考虑诊断的灵敏性和特异 查或复查病史，收集两组既往各种可能的暴露史，测量并比 较病例组和对照组暴露因素或某些特征上所占频率的差异， 分析这些可疑因素是否与该病的发生有联系及联系强度的 一种方法，特别是在研究罕见病及慢性病的发病因素方面进 展较快。 ｌ 病例对照研究的特点 病例对照研究是通过回顾的方法来研究暴露因素，所以 又称回顾性研究。即研究者不给研究对象以任何干预，只是 客观地收集对象的暴露情况观察方向由“果”及“因”即已知 对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因，难以证实因 果关系。例如，应用病例对照研究方法研究吸烟和肺癌之间 的联系，可以选择一组肺癌病人作病例，再选择一组健康人 或患其他疾病的人作对照，分别调查他们过去吸烟情况，如 果肺癌病人过去吸烟的比例明显高于对照者，则提示吸烟与 肺癌的发生有关。由于病例对照研究得到的暴露与疾病之 间的联系并不一定是因果联系，即使能除外随机误差和已知 的系统误差，还可能有尚未认识的因素会影响这种联系。因 为在病例对照研究开始时，疾病已经发生，通过回忆过去的 暴露情况来确定所研究的暴露因素与疾病之间是否有联系， 它只能就暴露与疾病是否有统计系做出判断，而难以得 出它们之间因果关系的结论。特点如下…。 １．１在疾病发生之后进行，研究开始时已有一批可供选择 的病例； １．２研究对象按发病与否分成病例组和对照组； １．３被研究因素的暴露状况是通过回顾获得的，一般不能 确定因果关系； １．４若按因果关系进行分析，结果已发生，由果推因； １．５经两组暴露率或暴露水平的比较，分析暴露与疾病的 关系。 ２病例对照研究的设计 ２．１ 明确研究目的：病例对照研究的目的主要有病因探 索；药物有害作用的研究；疾病预后因素的研究；检验病因假 设；为前瞻性研究提供依据；评价防治措施的效果几个方面。 在制定研究计划之前，首先应该明确本研究是以探讨病因为 目的还是以检验病因假设为目的 ２．２确定研究对象 ２。２．１病例选择 【作者簟位】宁夏医药卫生学会管理办公室，宁夏银川７５０００１ 【作者筒介】＜宁夏医学杂志）副主编，主任医师 性。保证入选的病例对所有患该病的病人具有代表性（所有 该病的病人都能被确认、诊断、并收住院），所有的病例应都 有暴露的可能性，并尽可能选用新病例。 ２．２．１．２病例的类型：新发病例：研究期间新近发生并诊断 的病例。由于刚刚发病，对疾病危险因素的记忆较清晰，提 供的信息较准确，所以在研究中被做为首选对象。现患病 例：指人群中业已存在的某病的患者。研究期间获取数量 多，但回忆易受到影响，回忆的可靠程度比较差，除受影响发 病的诸多因素影响外，还受疾病病程长短因素的影响。死亡 病例：指研究中收集暴露史之前已死亡的病例。由于死亡病 例的信息主要由家属提供，因而真实性较差，极少利用。选 用新病例的优点在于，有关暴露的回顾较可靠，暴露环境也 较均一，并可避免因影响临床预后的因素而引起选择偏倚。 用现患病例的缺点是，由于间隔时间较长，疾病的诊断方法、 记录保存等都会改变，回忆错误的机会增加。 ２．２．１．３病例的来源：病例来源有两种，既可以选自医院， 也可以选自社区人群中。一是以医院为中心，收集一个或多 个医院中的门诊病人或住院病人，亦可是已经出院甚至死亡 的病人；二是以社区为中心，通常利用疾病监测资料或居民 健康档案选择病例，对于常见病也可进行现况调查发现病 例。在医院中选择病例通常难以保证病人的代表性，在社区 中选择病例能够保证病例的代表性，但工作量比在医院中选 择要大得多。 ２．２．２对照选择 ２．２．２．１对照的原则：选择对照必须是来自产生病例的总 体中不患所研究疾病的人，即对照一旦发生所研究的疾病， 就能成为病例组的研究对象；最好与病例的人群来源一致， 代表无该病的随机样本；可以是同一医院或其他医院诊断为 其他疾病的病人（非同一系统病例）；可以是社区人口的非病 例或健康的抽样。 ２．２．２．２对照的来源：同一个或多个医院诊断为其他疾病 的住院病人或门诊病人；病例的邻居、同事、同学或亲属；同 一社区健康检查或专项调查发现的非该病病人或健康人。 ２．２．２．３对照的条件：未患此病的人（可以是其它疾病）；有 共同暴露危险因素的疾病病人；除研究因素外其它（如年龄、 性别、民族、职业、文化、经济状况等）条件一致；来自同一人 群；根据需要确定配比数。 ２．２．２．４对照的方法：主要有两种，即匹配法与非匹配（成 组比较法）法。 匹配法：匹配就是在选择研究对象时，按已知与发病危 ・２８６・ 险有关的因素或特征与病例组保持相同。①成组匹配（又称 频数匹配）：一组病例配一组对照，进行成组比较。例如病例 组中男女性各半，６０岁以上者占１／３，则选择对照组时也需 要这样的比例；②个体匹配：每个病例匹配一个或多个对照。 匹配对照的个数为１时称为１：１配比或配对，对照数多于１ 个的称为１：２、１：３、…、１：Ｒ。实际应用中配比一般不超过１： ４，超过１：４时统计效率难以提高，且增加调查难度。 非匹配法：从规定的病例和对照人群中随机抽取一定数 量的样本组成病例组和对照组，除要求对照符合对照条件及 对照组人数应等于或多于病例组人数外，没有其它规定及 。 ２．３样本含量的估计 ２．３．１确定样本量的估算的４个参数：病例对照研究所需 样本含量的大小与对照的形式有关，匹配与非匹配样本含量 的估计方法不同，但其样本量估算取决于以下四个参数： ２．３．１．１研究因素在人群中的估计暴露率，一般可用对照 组的暴露率（Ｐ。）来代替； ２．３．１．２所研究因素估计的相对危险度（ＲＲ）或比值比 （ＯＲ）。ＲＲ＝暴露组的发生率／非暴露组的发生率。病例对 照研究中不能计算概率，只能用ＯＲ代替ＲＲ。 ２．３．１．３检验的显著性水平，ａ值，一般取仅＝０．０５或 ０．０１； ２．３．１．４把握度（１一Ｂ），Ｂ检验效率，一般取ｐ＝０．１０或 ０．２０。 ２．３．２计算公式：以上４详数值确定后，可用公式法或查表 法得出样本含量的估计，计算公式有非匹配的病例对照研究 样本含量估计；１：１匹配的病例对照研究样本含量估计；请参 照有关统计学书籍进行计算。 ３病例对照研究的偏倚与控制 偏倚是指在研究设计、实施、分析解释阶段出现的系统 误差。偏倚可歪曲暴露与疾病之间联系的性质和强度，从而 得出暴露与疾病之间联系错误的结论。病例对照研究从设 计到得出推论的全过程中，都可能发生偏倚，主要原因是凭 借记忆和记录得到的潜在危险因素和可能混杂因素的暴露 信息不准确，有时难以确定是暴露致病、或是发病而致暴露， 识别和征集有代表性的病例和对照有困难等。 ３．１ 常见偏倚 ３．１．１选择偏倚：发生于研究设计阶段，是指由于研究对象 缺乏代表性，或研究对象的选择依赖于某些研究特征而致成 的偏倚。 ３．１．２入院率（伯克森Ｂｅｒｋｓｏｎ）偏倚：如选用医院病例作为 病例和对照，由于医院人群无代表性，具有某种暴露因素或 没有该因素的病例或对照，其入院率是不一样的，虽然在一 般人群中该因素与疾病并无联系，而用医院病例和医院对照 进行病例对照研究，可因其入院率不同而致偏倚。 ３．１．３现患一新发病例偏倚：又称奈曼（Ｎｅｙｍａｎ）偏倚。病 例对照研究中往往选用现患病例作为研究对象，即同时纳入 新、旧病例而不包括死亡病例和那些病程短的病例，因为现 患病例都是过去新发病例中的幸存者，其暴露特征各异，且 暴露又与疾病的预后有关，从而发生偏倚。 ２００９年３月第３１卷第３期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒ．２００９．Ｖｏｌ ３１．Ｎｏ．３ ３．１．４无应答偏倚：入选研究的对象与未应答的人员之间 有系统的差异，也可致选择偏倚。主要是：①受就医条件的 ，有些病例被略去；②由于报告不全，有些已诊断的病例 被忽略；③因为无记录，有些已诊断的病例被排除；④病人 或其主治医师拒绝参加研究。 ３．１．５信息偏倚：发生在研究的实施阶段。指在收集资料 阶段调查暴露史时两组标准不统一或有缺陷以至两组结果 不一所引起的偏倚，主要有回忆偏倚，调查偏倚。由于从病 例和对照者中获得信息的准确程度不对称，以致研究结果真 实性减弱。 ３．１．６混杂偏倚：发生在研究设计和实施阶段。混杂是暴 露因素与疾病之间一种非因果性联系，这种联系是由于引起 混杂的因素在暴露组与非暴露组中的分布不均匀所致。如 果研究的效应中混有两种或以上的暴露因素引起的效应交 织在一起、不能分开，就会歪曲研究因素与疾病之间的联系 强度，使研究结果出现偏倚 ３．２偏倚的控制 ５．２．１设计阶段：认真做好研究对象的选择，使其有代表性 和可比性。 ３．２．２实施阶段：在调查实施过程中，对病例和对照者的观 察、调查应一视同仁，尽可能采用交叉、盲法，或询问时采用 高度机械的排列结构的调查表，方法应规范化、标准化，观察 指标应尽可能客观、能定量，从不同来源对观察资料进行核 实，或可采用多种不同来源的对照进行比较。调查员必须经 过培训，医院病例可在入院时即予询问、记录，或采用自填式 的调查表。 ３．２．２分析阶段：调整、标化或多变量数学模型拟合，但必 须事先收集到有关资料。 ４病例对照研究资料的分析 病例对照研究的分析可分为成组和匹配的资料分析。 主要分析三个方面的问题：病例与对照的暴露比例；疾病与 暴露之间有无联系及联系的强度；这种联系是否由抽样误差 所致。 ４．１ 资料的整理：首先应该对收集的资料进行核查，发现 调查过程中的错误及可疑之处及时进行修正。然后建立数 据库，通过计算机双重录入或逻辑核查可对数据录入进行质 量控制。 ４．２描述性分析 ４．２．１统计描述 ４．２．１．１描述研究对象的一般特征：研究对象人数及各种 特征的构成，如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等，从而对 资料的情况有一个概括的了解。 ４．２．１．２均衡性检验：比较两组某些基本特征是否相似或 齐同，目的是检验病例组与对照组是否有可比性。 ４．３推断性分析 ４．３．１统计学假设检验：两组暴露率是否存在差异，即验证 研究因素与疾病之间有否统计系，用卡方检验验证。其 计算可按传统的四格表的专用公式。 ４．３．２ ＲＲ（ｒｅｌａｔｉｖｅ ｒｉｓｋ）相对危险度：表示暴露组与非暴露 ２００９年３月第３１券第３期Ｎｉｎ￣ａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒ．２Ｑ ，０ｌ ： ・２８７・ 组发病率之比，分析疾病与暴露之间联系强度，是一种概率。 病例对照研究中不能直接计算概率，只能用ＯＲ代替ＲＲ。ＲＲ ：较无暴露者高的程度。 ［参考文献】 ［１］ 胡修周．医学科学研究学［Ｍ］．北京：高等教育出版社， ２００６．１８９． 暴露组的发生 非暴露组的发生率。ＯＲ的含义与ＲＲ 均同。疾病率小于５％时，ＯＲ是ＲＲ的极好近似值 ４．３．３计算关联强度：比值比（ｏｄｄｓ ｒａｔｉｏ，ＯＲ）：估计暴露因 素与疾病的关联强度。指病例组中暴露人数与非暴露人数 的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值，即病例 组和对照组的两个暴露率之比来估算相对危险度。ＯＲ＝（ａ／ ｃ）／（ｂ／ｄ）＝Ｍ／ｈｅ。优势比反映暴露者患某种疾病的危险性 ［２］ 黄悦勤．临床流行病学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， ２００６．９１—９７． ［收稿日期】２００８－０２—２Ｏ ［责任编辑］杨自革 文章编号：１００１—５９４９（２００９）０３—０２８７—０１ 。病例报告・ 急性心肌梗死并心室电风暴的救治１例报告 薛莉，徐清斌，仇玉民，林媛豪，贾绍斌 【中图分类号】 Ｒ５４２．２２ 【文献标识码］ Ｂ ［关键词］ 急性心肌梗死；心室电风暴 心室电风暴（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｌｅｃｔｒｉａｌ ｓｔｏｒｍ，ＶＥＳ）定义为２４ｈ 内反复发作２次或２次以上的引起血流动力学障碍的室性心 动过速（室速）和（或）心室颤动（室颟）。ＶＥＳ是冠心病急性 心肌梗死的严重并发症，是导致心脏性猝死的重要原因，近 疗的首选药物，它主要抑制钠、钾、钙离子通道，延长复极不 应期，减低传导，非特异性阻滞 、１３受体作用，降低窦房结的 自律性，扩张周围血管及冠脉，减慢心室率，减少心肌耗氧量 及心肌缺血等，它的有效性和安全性已得到公认。本例患者 出现的室速／室颤，经及时的同步 ｝同步电复律／除颤及胺 碘酮或利多卡因均转为窦律，但仍然反复发作室速／室颤，加 年来关于ＶＥＳ的形成机制及有效的诊治策略引起人们的广 泛关注。本文将近期我院成功救治的ＶＥＳ １例告如下。 １病例资料 患者男性，５Ｏ岁，主因突发胸痛６ｄ收住。于发病当天在 当地医院诊断急性心肌梗死行溶栓等救治，第５ｄ先后出现 大胺碘酮剂量至负荷量后，很快室速／室颤发作明显减少，电 风暴中止。 研究已证实，当机体受到外源性或内源性儿茶酚胺刺激 时，机体内的儿茶酚胺可增加１００—１０００倍，表现为交感兴 奋、交感过度兴奋、交感电风暴等不同状态。急性冠脉闭塞 后交感神经的过度兴奋在心律失常中起着重要作用，可引起 短阵室性心动过速、Ⅲ。房室传导阻滞遂转入我院。人院后 诊断：冠心病，急性心肌梗死（广泛前壁、高侧壁），Ｋｉｌｌｉｐ ｎｌ 级，短阵室性心动过速，完全性右束支传导阻滞。入院后先 后８次出现室速／室颤，给予２００Ｊ一３００Ｊ同步／非同步电复 律／除颤及胺碘酮或利多卡因均转为窦律，并积极纠正心衰、 抗感染、抗缺血、抗栓、维持血压、保持电解质在正常范围等 综合治疗，但仍然反复出现室速／室颤。遂急诊行冠状动脉 造影示左前降支近端１００％闭塞，植入支架１枚。术后ＶＥＳ 增强，３天内共发作５Ｏ余次，多种抗心律失常药物均不能有 效控制。此后加大胺碘酮用量（每日达１．８ｇ），并静注负荷量 广泛离子通道的有害作用和电生理的不利影响。急性心肌 梗死发生窒速／室颤者，若其上述病理机制持续存在，室速／ 室颤便可反复发生，表现为电风暴。本例结果显示，快速大 量的Ｂ受体阻滞剂不仅能快速阻滞交感神经的激活和过度 兴奋，抑制电风暴的触发，还可使原已进入体内的Ｉ、Ⅲ类抗 心律失常药物的作用得到恢复并再次起效。 总之，急性心肌梗死并ＶＥＳ是一危重但可救治的临床综 合征，电复 除颤是中止室速／室颤最及时有效的措施；在 积极心肌再灌注、纠正心衰、维持循环及有效心脏起搏等的 基础上，快速大量的Ｂ受体阻滞剂联合胺碘酮的治疗可缓解 或逆转电风暴。 倍他乐克后大量口服维持，发现心率下降至３Ｏ～４ｏ次／分且 出现结性心律，及时床旁植入了临时起搏器行右心室起搏治 疗，此后室速／室颤发作明显减少，电风暴中止，胺碘酮及倍 他乐克口服维持。共发作室速／室颤７８次，住院６８ｄ好转出 院，至今病情稳定。 ２讨论 目前对急性缺血／梗死相关ＶＥＳ的发病率并不确切。郭 成军等 报道了７年内共收治６例以ＶＥＳ为主要表现的冠 心病患者。德国Ｂａｎｓｃｈ等 报道该中心３年内共２３４０例急 ［参考文献］ ［１］郭成军，吕树铮，阎方明，等．经皮冠状动脉介入治疗防治冠心 病之心肌梗死患者的电风暴［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３ （９）：８０６—８０９． 性心肌梗死患者４例合并ＶＥＳ。尽管急性心肌梗死后发生 ＶＥＳ较少见，但其预后极其凶险，是心脏性猝死的重要原因。 胺碘酮已成为急性心肌梗死合并恶性室性心律失常治 ［作者单位］宁夏医科大学附属医院心脏中心，宁夏银川７５０００４ 【２］Ｂ￣ｓｅｈ Ｄ，Ｏｙａｎｇ Ｆ，Ａｎｔｚ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ ｓｔｏｎｌｌ ａｆｔｅｒ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３， １０８（２４）：３０１１—３０１６． ［收稿日期］２００８一ｌ０—３０ ［责任编辑］杨自革
