沥青配合比委托书模板

沥青配合比检测委托书

委托单位 工程名称 施工单位 样品来源 □见证取样□监理抽检 见证单位 委托编号 委托日期 委 托 人 联系电话 见 证 人 使用部位 受 理 人 样品信息 配□AC- □SMA- □OGFC- 合□ATB- □ATPB- □AM- 比 依据□CJJ1-2008□JTG F40-2004□JTG E20-2011 名 称 规 格 产地 □道路石油沥青（A级、B级、C级） □乳化沥青（阳离子、阴离子、非离子） 沥□液体石油沥青（快凝、中凝、慢凝） 青 □聚合物改性沥青（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类） 原 □改性乳化沥青（PCR、BCR）□煤沥青 材 料 粗集料：□碎石□破碎砾石□钢渣□矿渣 细集料：□天然砂□机制砂□石屑 填料： □矿粉□粉煤灰 纤维稳定剂：□木质素纤维□矿纤维 外加剂：□抗剥落剂□ 报告领取 份数： 份 样品编号 检测类型 □配合比设计 □配合比验证 道路等级 □主干道□次干道□一级公路□ 设计要求 / / / // / / □自取□送达□邮寄 1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。 配合比验证需要委托方提供原设计配合比及其原材料检测报告。 说明 2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。 3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。 4、咨询电话：XXX 备注