隐蔽工程(基础浇前、支模)签证记录表

工程名称: 监理部: 标段 号基础，基础型号（A. B. C. D：），降基面（），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 项目部专职质检员: 施工队质检员：年月日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 标 准 检查结果（mm） 允许误差（mm） A B C 符合设计要求 设计值 2 坑深尺寸（mm） +100、-30 实测值 设计值 立柱：-0.8% 实测值 立柱、底板断面3 尺寸（mm） 设计值 底板-0.8% 实测值 4 砂、石含泥量 砂5%、石1.5%、泥块0.7% 设计值 地脚螺栓 或插入角钢 实测值 设计值 主筋 地脚螺栓或插±10 实测值 入角钢、主筋规5 格、数量、长度设计值 箍筋 （mm） ±10 实测值 设计值 箍筋 ±10 实测值 地脚螺栓及钢筋主筋：±5 6 绑扎尺寸（mm） 箍筋：±10 设计值 地脚螺栓露出7 +8、-4 基面高度（mm） 实测值 设计值 钢筋保护层厚8 -5 度（mm） 实测值 设计值 地脚螺栓 9 ±2 小根开（mm） 实测值 10 模板支撑质量 牢固可靠 11 钢筋表面质量 干净、平直 坑口边0.5m内无积土 12 坑口、坑底清理 坑底无杂土、杂物 避开受力最大处， 13 焊接钢筋位置 错开布置 螺栓式±1.6‰ 设计值 坑中心根开、对14 角线尺寸（mm） 插入式±0.8‰ 高塔±0.6‰ 实测值 监理意见: （手签） 监理工程师: 年 月 日 序监理检查内容 号 1 土质、岩石性能 D