中国医学伦理学 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｔｈｉｃｓ ２０１３年６月 第２６卷第３期 Ｊｕｎ．２０１３ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．３ ｈｔｔｐｔｆｆ ｙｘｌｌｘ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ａｎ Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｇｅｘｌｌｘ＠ｍａｉｌ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ・基因伦理・ 基因治疗技术的伦理思考 杨灿 ，郭武汉鑫 ，谢军。 武汉４３００６０ １０２２４９） （１武汉大学人民医院临床心理科，湖北４３００６０；２武汉大学第一临床学院，湖北３中国政法大学马克思主义学院，北京［摘要］基因治疗目前在研究和临床应用上蓬勃发展，给人们带来了更多的疾病治愈的希望，同时也出现了诸 多伦理问题，如基因治疗技术的安全性和有效性、病人的选择及病人的知情同意、病人信息隐私的保护、医疗保健 的费用以及生命伦理问题等。从基因治疗技术及法律法规两个方面进行伦理对策的思考，提倡研究者及医生的 自律、加强法律法规的完善和建设、从技术角度提高基因治疗的安全性、发展基因治疗疗效的评估系统、充分的病 人知情同意等，以期在伦理的规范和引导下，促进基因治疗健康发展。 ［关键词］基因治疗；知情同意；隐私保护；医疗保健；伦理对策 ［中图分类号］Ｒ一０５２ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１—８５６５（２０１３）０３—０３３１—０３ Ｅｔｈｉｃａｌ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｎ Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ＹＡＮＧ Ｃａｎ ，ＧＵＯ Ｘｉｎ ，ＸＩＥ Ｊｕｎ （１ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＰｓｙｃｈｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ ｔｏ Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００６０。Ｃｈｉｎａ； ２ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００６０，Ｃｈｉｎａ；３ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＭａｒｘｉｓｍ，Ｃｈｉｎａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｐｏｌｉｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｌａｗ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０２２４９，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｒａｐｉｄｌｙ ｉｎ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｔ ｈａｓ ｂｒｏｕｇｈｔ ｐｅｏｐｌｅ ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｈｏｐｅ ｆｏｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｃｕｒｉｎｇ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｌｏｔｓ ｏｆ ｅｔｈｉｃａｌ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｐｐｅａｒｅｄ ｓｕｃｈ ａｓ ｅｆｆｅｃ— ｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｇ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ，ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｐｒｉｖａｃｙ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｃｏｓｔｓ ａｎｄ ｂｉｏｅｔｈｉｃａｌ ｉｓｓｕｅｓ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｌａｗｓ ａｎｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｔｈｅ ｅｔｈｉｃａｌ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ：ａｄｖｏｃａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓ ａｎｄ ｄｏｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｅｌｆ—ｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅｒｆｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌａｗｓ ａｎｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ｆｒｏｍ ａ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ，ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ｆｕｌｌｙ ｉｎ— ｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈｙ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｅｔｈｉｃａｌ ｎｏｒｍｓ ａｎｄ ｇｕｉｄａｎｃｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｉｆｏｒｎｍｅｄ Ｃｏｎｓｅｎｔ；Ｐｒｉｖａｃｙ Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ；Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ；Ｅｔｈｉｃａｌ Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ １ 基因治疗的基本概念 因治疗的可能的适应证。比如在进行性假肥大性肌营 养不良（ＤＭＤ）的动物模型研究中，基因治疗取得了瞩 目的成就。另外，复合免疫缺陷综合征的基因治疗也 在临床上有所应用。 ②基因可在非单基因疾病表达 具有治疗效用的有用蛋白。比如用来治疗中枢神经系 统变性疾病（如帕金森氏症或阿尔茨海默氏症）的神 基因治疗是将正常或野生型基因导人靶细胞内， 使有害基因表达被抑制或者修饰，或者增量调节某个 基因，使缺失蛋白表达增加，达到治疗疾病的目的的一 种治疗方法。…目前基因治疗的概念有了较大的扩展， 凡是采用分子生物学的方法和原理，在核酸水平上开 展的疾病治疗的方法都可称为基因治疗。 ２基因治疗的临床应用 一经营养因子可以提高神经细胞的生存率；在传染病或 免疫异常疾病中可以应用的免疫调节剂，凝血因子等。 ③恶性肿瘤的治疗，如转染编码细胞凋亡的蛋白、编码 免疫调节剂分子来抑制癌细胞生长，转化无毒的药物 般来讲，基因治疗可能会应用于以下几个方面： ①单个确定的核基因引起的隐性突变所致的疾病是基 本文是国家社科基金２０１１年青年项目“全球正义视域中的转基因问题”初步成果之一，课题编号：１１ｃ６０２５ 通讯作者 一３３ｌ一 ｈｔｔｐ：／／ｙｘｌｌｘ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｇｅｘｌｌｘ＠ｍａｉｌ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 前体到细胞毒素剂的分子来杀死癌细胞；新生血管形 成抑制剂来抑制癌细胞的血液供应等。 ④先天性眼 部病变的治疗。 目前，研究者正使用携带ＲＰＥ６５基 因的改良腺相关病毒（ＡＡＶ）治疗患有莱伯氏先天性 黑蒙疾病的患者。⑤预防传染性疾病。通过转染基 因，编码疫苗样分子（如乙型肝炎病毒抗原）。研究显 示，小鼠一次性肌肉注射含有抗体基因的病毒载体后， 便可对ＨＩＶ病毒长期免疫。无论是骨髓移植治愈艾 滋病，还是病毒载体令小鼠长期免疫ＨＩＶ病毒，都将 艾滋病的预防和治疗指向了“基因疗法”。 ⑥心血管 疾病。目前心血管疾病中基因治疗最多的临床方案为 外周血管疾病造成的下肢缺血及心脏冠状动脉阻塞造 成的心肌缺血。通过转移血管内皮细胞生长因子 （ＶＥＧＦ）或成纤维细胞生长因子（ＦＧＦ）或血小板衍生 生长因子（ＰＤＧＦ）等基因于血管病疫部位，通过这些因 子的表达，以促进新生血管的生成，从而建立侧肢循 环，改善血供。 ３基因治疗引发的伦理问题争论 ３．１基因治疗的安全性问题 基因治疗是一个新兴的治疗技术，无疑会为人 类战胜许多顽疾提供帮助。但是，目前很多研究还 处在动物试验阶段或者个别病例阶段，在治疗过程 中存在很多安全性问题，比如病毒转运体直接的毒 性以及进入体内所引起的免疫反应、导人基因片段 过度表达等。 ３．２病人的自主选择权和知情同意权的保护问题 病人对医学知识一知半解甚至一无所知，在选择 治疗方法上也多受到外界因素的影响，特别是来自医 生的倾向性对病人的选择影响尤甚。另外，病人的知 情同意有时在一些情况下难以实现。 ３．３病人基因信息的隐私保护问题 谁有权负责保管个人的基因信息资料？如何有效 保护个人的基因信息资料？“个人数据”是否会被滥 用？另外，有基因缺陷或差异的人在社会活动中是否 能受到真正平等和公正的对待？ ３．４ 费用问题 基因治疗将是一项昂贵的治疗方式。研究者提 出，即使是发达国家，在保障卫生质量标准的前提下， 卫生保健系统也可能无法负担基因治疗的开发和实施 中所涉及的费用。 ２ 基因治疗是否会成为拉大富人与 穷人之间业已存在的鸿沟，也成为人们关注的伦理问 题。由于基因治疗费用昂贵，似乎只有富人才能“消 费”得起，穷人只能望而兴叹，社会贫富分界将愈发清 楚，社会保障系统将更加不平衡。 ３．５基因治疗的范围问题 未来基因治疗的发展，还会涉及到针对生殖细胞 的基因治疗，从源头改变人的遗传属性以及可能的人 一３３２一 中国医学伦理学 ２０１３年６月 第２６卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｔｈｉｃｓ Ｊｕｎ．２０１５ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．３ 造转基因器官等。这些则引起了更多的伦理争论。 人们不禁要问：人还是“人”吗，人的自然属性会改变 多少？基因治疗应该在什么范围之内进行？反对基因 治疗的研究也已经开展。研究者认为基因治疗是“对 自然进行的巨大干扰”，因为基因治疗的标靶是人类 生活中最基本的蓝本：基因。即便只是体细胞基因治 疗，也改变了自然赋予人类的基本特性。 ４伦理对策 基因治疗虽存在潜在的危险，但我们不能因噎废 食，而应采取有效的安全防范措施，进行必要的伦理规 范和引导，使基因治疗技术更好地为人类服务。 ４．１ 重视基因治疗技术的安全性 对于任何一种治疗方法，除了疗效，安全性都 是最重要的。基因治疗的安全性不仅与转运体可 能的有害作用有关，还与转基因的表达有关，比如 过度的转基因表达。另外，如果转入基因在非靶细 胞中表达，也会产生特殊的不良后果。还要特别避 免转入基因在生殖细胞中的表达。显然，在上述的 关于基因治疗的安全性问题上，风险的耐受性取决 于疾病的严重程度。对于严重的基因疾病，零风险 也是不现实的。我们需要做充分的动物实验，完善 对病人的临床前评估，具体如下：①对病人和靶组 织准备最大限度的基因摄取和最佳的基因表达。 ②发展最有效、最安全、最具特异性的基因转运体， 既适应基因被转运，又有利于靶组织被转染。理想 载体应具备下列条件：安全无毒害；不引起免疫反 应；高浓度或高滴度；能高效转移外源基因；持续有 效表达外源基因；可靶向特定组织细胞；可调控；容 纳外源基因可大可小；可供体内注射（包括全身性 静脉注射）；便于规模生产供临床应用。③创造最 有效的适用于转运体基因表达盒，并且该盒包含一 个有效的组织特异性的启动子、基因的精密编码序 列和多腺苷酸序列。④发展有效、安全的转运体给 药途径，将治疗基因有效地转运到目标器官和组 织。⑤定量测量转入基因的表达和治疗效果。 ４．２充分的病人知情同意 临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须 向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治 费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性 质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可 供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经 深思熟虑后自主作出选择，并以相应的方式表达其接 受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。只有在得到患 方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治 方案。应强调的是：病人有权随时收回、终止和要求改 变其承诺；有效同意还应遵循特定程序、签写书面协议 并保存备查。 中国医学伦理学 ２０１３年６月第２６卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｔｈｉｃｓ Ｊｕｎ．２０１３ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．３ ４．３保护病人的基因隐私 个体基因信息是关于个体的基因组成，基因组内 是否有致病基因、缺陷基因存在，致病基因、缺陷基因 有多少及这些致病基因、缺陷基因将可能导致何种疾 病的信息。基因隐私权是指公民就其个人基因信息及 与基因信息相关的私人活动享有不被他人知晓并不被 他人干涉的民事权利。笔者认为，应当由医疗卫生管 理部门成立一个由医生、基因专家、“基因咨询师”、基 因研究人员和心理医生共同组成的专业委员会，并建 立基因信息库。由公共的基因信息库保管患者的基因 信息，不得随意发布或向他人透露患者的基因信息，任 何提取基因信息库信息的行为需征得患者本人同意。 如基因信息牵涉到公共安全、亲属的疾病诊断等需要 向某些特定人群披露患者基因信息而患者本人不同意 者，可提请专业委员会讨论，由委员会根据具体情况决 定是否披露和提供后续服务。 ４．４平等的基因治疗机会 由于基因治疗目前尚处于研究实验阶段，现阶段 可以由本人申请，研究组免费为患者进行有意义的基 因治疗。由于技术的不成熟，患者本人要承担比其他 治疗更高的风险，尚可以一定的形式补偿患者。如基 因治疗技术逐步成熟，那时成本的降低将是摆在基因 治疗发展中的首要问题。只有降低基因治疗的成本， 基因治疗才可能使普通老百姓受益。 ４．５ 法律法规 首先，应加强研究者和临床医生的伦理知识培训 学习，倡导其所肩负的社会责任。在对新项目进行全 面研究之前，需进行认真的技术评估和伦理论证，对可 能出现的风险和危害进行广泛、深入地讨论，在伦理上 达成一定程度的共识后才能进行。其二，加强法律、法 规、制度的建设，保障转基因技术应用过程中的安全 性。我们首先要遵守已有的国际性安全标准。２００３ 年９月，１００多个国家参与的第一部也是唯一的一部 针对转基因生物的国际法——《卡塔赫纳生物安全议 定书》生效，成为转基因技术安全性发展的共同准则。 另外，遵守和完善我国现有的法律法规。例如对于 ２００３年出台的《人胚胎干细胞研究的伦理指导原则》， 我们认为应该在充分酝酿的基础上进行补充和完善， 尤其是增加审查涉及到胚胎干细胞来源方面的具体规 定。其三，设立专门的基因治疗伦理审查委员会，建立 一种对基因治疗从选题、研究，到应用、开发、决策进行 全程监控的伦理审查制度。伦理审查制度应包括伦理 准人、终止、搁置、设禁等具体制度。其四，借鉴国外经 验，尽快制定我国的基因治疗法规。我国目前还没有 一部对基因技术的研究、开发、利用、转让以及有关部 ｈｔｔｐｔｆｆ ｙｘｌｌｘ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｇｅｘｌｌｘ＠ｍａｉｌ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 门在基因资源的利用和保护职责划分等方面做出系统 规范的法律。相对于基因工程的其他方面而言，基因 治疗关系到人的生命安全，涉及人的伦理关系，因而， 应当首先由法律在伦理的正当性方面给出一个明确的 界定，并由法律具体规定基因治疗的应用范围，从而使 得基因治疗在法律的规范下，健康安全地发展。 ４．６在基因技术研究中既要尊重自然，也要维护人类 的权益 关于基因治疗技术改变人的属性的伦理争论也非 常多。因此，在对待转基因技术的伦理立场上，必须要 考虑两个伦理维度：一方面，我们要考虑自然的权利， 尊重自然；另一方面，我们也要考虑人类的利益，尊重 人类活动的目的。要把自然的权利和人类的权利结合 起来，在两者之间保持必要的张力，从而使自然和人类 实现和谐共生。 ［参考文献］ ［１］ Ｓｃｕｌｌｙ儿，Ｒｉｐｐｂｅｒｇｅｒ Ｃ，Ｒｅｈｍａｎｎ—Ｓｕｔｔｅｒ Ｃ．Ｎｏｎ —ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｅｔｈｉｃｓ ［Ｊ］．Ｓｏｃ Ｓｃｉ Ｍｅｄ，２００４，５８（７）：１４１５—１４２５． ［２］ Ｋａｒｐａｔｉ Ｇ，Ｌｏｃｈｍｔｉｌｌｅｒ Ｈ．Ｔｈｅ ｓｃｏｐｅ ｏｆ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｈｕｍａｎｓ：ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ，ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｔｈｉｃａｌ ｃｏｎｓｉｄｅｒａ— ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌ Ｄｉｓｏｒｄ，１９９７，７（５）：２７３ —２７６． ［３］ Ｅ１一Ａｎｅｅｄ Ａ．Ａｎ ｏｖｅｒｖｉｅｗ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｓｙｓ－ ｔｅｍｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｒｅｌｅａｓｅ， ２００４，９４（１）：１—１４． ［４］ Ｂａｉｎｂｒｉｄｇｅ ｊｗ，Ｔａｎ ＭＨ，Ａｌｉ ＲＲ．Ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｐｒｏ— ｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ：ｔｈｅ ｅｙｅ［Ｊ］．Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ，２００６， １３（１６）：１１９１—１１９７． ［５］ Ｂａｌａｚｓ ＡＢ，Ｃｈｅｎ Ｊ，Ｈｏｎｇ ＣＭ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｉｂｏｄｙ— ｂａｓｅｄ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ａｇａｉｎｓｔ ＨＩＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ｖｅｃｔｏｒｅｄ ｉｍｍｕｎｏｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ［Ｊ］．Ｎａｔｕｒｅ，２０１ １，４８１ （７３７９）：８１—８４． ［６］ Ｎｉｋｏｌ Ｓ．Ｇｅｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｍｏｌ Ｔｈｅｒ，２００８，１０（５）：４７９ ——４９２． ［７］ 刘承俊．现代医疗技术的伦理道德思考［Ｄ］．成 都：成都理工大学，２０１０． ［８］ 李菊萍．基因治疗的伦理与法律思考［Ｊ］．中国 医学伦理学，２００９，２２（５）：６７—６８． ［收稿日期２０１２—１１—１８］ ［修回日期２０１３—０１—０５］ ［编 辑王耀］
