《康复》案例 平时作业答案2015级

患者，女性，74岁。因右侧肢体活动受限伴言语不利2个月余。患者于2个月前早晨运动时突然觉头痛、头晕，不能言语及右侧肢体无力，伴呕吐1次，被家人送到当地医院急诊。当时血压170/70mmHg，嗜睡状，检查头部CT示左基底节区高密度影。既往有“高血压病”4年。当地医院以“脑出血”收住院治疗，经调节血压，脱水、降颅压等处理，头痛、头晕好转，仍言语不利、右侧肢体活动不灵活，不能穿衣，不能站立，生活依赖家人照顾，为进一步康复转来我院。体格检查：体温：36℃，呼吸19次/分，脉搏88次/分，血压130/80mmHg，双肺听诊无异常。心率8 0次/分，节律齐，心前区可闻及3级收缩期杂音。腹壁软，未扪及肝脾肿大。神经系统检查：神志清楚，言语不流利，双侧眼底未见异常，右侧鼻唇沟变浅，示口角偏左，鼓腮吹气不能，咽反射存在、伸舌偏右。右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，肌张力增高右侧偏身痛、触感觉障碍，腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。化验室检查血常规、尿常规、血糖正常。

问题：①如何考虑康复诊断？②需要做哪些辅助检查？如何康复评定、康复治疗？③如何制定康复目标？

案例二：颅脑损伤

患者，女性，47岁。被铁门击伤头部致不省人事3天入院。患者于3天前被台风刮倒的铁门击伤头部，即不省人事。送当地医院急诊，CT检查提示：右顶骨骨折，右顶部硬膜囊外出血，双额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。在当地医院急诊行开颅右颞叶硬膜外血肿清除术。手术过床时曾出现心跳、呼吸骤停，即行心肺复苏，约30min后心养支持等治疗，病情稳定后转康复科康复治疗。专科查体：生命体征平稳，神志清，对答切题，构音清。头部可见一长约8cm的手术切口，切口周围无渗液。双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物；耳廓无畸形，外耳道无分泌物。左侧轻度中枢性面舌瘫，左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力5级；四肢肌张力正常。左上肢及右下肢腱反射稍活跃，左侧巴氏征（+）。ADL：改良的Barthel指数60分，MMSE：23分，Schenkenberg等分线段测验；Albert线段划销测验；患者填写表盘内的时间及临摹图画，简易精神状态检测（MMSE）：23分。辅助检查：头颅CT提示右顶部硬膜外出血术后。胸部CT提示双侧大量渗出改变，双侧胸腔积液。入院诊断：右顶部硬膜外出血术后；心肺脑复苏术后；肺炎； 问题：

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① 颅脑损伤的患者的功能评定主要有哪几方面？ ② 此患者主要存在哪些康复问题？ ③ 此患者的康复治疗重点在哪些方面？

案例三：脊髓损伤

患者，男性，25岁，因重物砸伤颈部致四肢活动不利6个月。伤后在某院脊柱外科行“第5颈椎骨折并脱位复位与内固定术”。术后经康复治疗，右上肢近段可举过肩，右肘可伸屈，右腕部分背屈，右手食中指部分可动；左上肢肩肘可伸屈，腕轻微可动，手指不能动。双下肢基本不能活动，双乳头以下没有知觉，大便和小便不能控制。术后2个月可扶坐，可在辅助下能够翻身，但不能转移，穿衣、洗脸、刷牙、洁面、进食和大小便均需他人辅助。经过多处康复治疗数月后，现在可以独坐，可翻身从卧位到坐位，双上肢可扶轮椅扶手自行减压，借助辅助具自行喝水、刷牙、进食。精神状态尚平静随和，对自己的功能障碍从思想上已能接受。入院诊断：C5椎体爆裂性骨折并脱位复位内固定术后，四肢瘫，神经源性膀胱。日常生活部分自理。

问题：①一个四肢活动都明显障碍的人，我们应从何处入手进行康复治疗？②为什么说预防压疮和管理好尿道是贯穿截瘫康复治疗过程中的关键措施？③如何提高四肢瘫患者的日常生活自理能力？

案例四：脑瘫

患儿，男，26个月，主因“言语障碍伴运动发育迟缓2年余”入院。患儿系孕28周早产，双胞胎第一胎，顺产，生后体重1.4kg，生后有缺氧史，CT显示脑软化，左侧硬膜下血肿。家族史：否认家族中有遗传、传染病史及特殊疾病史。体格检查：精神状态良好，营养中等，智力尚可，言语不清晰，全身皮肤、浅表淋巴结未见异常。双下肢内收肌、髂腰肌、小腿三头肌肌张力2级。锥体束征（+），STNR（+），阳性支持反射阳性，联合反应阳性。腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛（+）。跟腱轻度挛缩。主要临床表现为：尖足；髋关节屈曲（撅屁股）；双膝反张；躯干旋转及骨盆运动受限；坐位呈弓坐位，爬行呈兔跳样。跪、站、走困难。入院初步诊断为脑性瘫痪。

问题：①入院后仍需进一步做哪些必要检查？②请为患儿进行康复评定并制定合理的康复治疗方案。③在整个治疗过程中有哪些注意事项？

+3

2

案例五：周围神经损伤

患者，女性，岁，家庭妇女，6个月前因“车祸致右侧上肢活动困难，在当地诊断为”臂丛神经损伤“。1个半月前行神经转位术治疗。现为进一步康复康复来诊。查体：右锁骨上一长约5cm瘢痕，质硬，有压痛。耸肩无力、肩关节前屈和外展肌力1+，后伸2级，屈肘肌力1级，伸肘4级，旋前旋后肌力0级，伸腕肌力3级，手部抓握肌力4+级。右斜方肌、三角肌肉、肱二头肌萎缩明显，右臂及前臂外侧感觉减退，拇指感觉减退。右侧肩关节半脱位，关节屈曲角度受限PROM为92°。 问题：

① 神经损伤的诊断和定位？就目前的临床资料分析其预后如何？②患者的康复目标和康

复措施包括哪些？③根据患者目前的功能情况如何更好地完成ADL？

案例六：帕金森病

患者，男性，55岁，“动作缓慢，右上肢不自主震颤3年”。3年前患者无明显诱因出现动作缓慢，右手不自主震颤，呈“搓丸样”动作，静止时出现，主动动作或睡眠时消失，进行性感觉右侧肢体发僵，写字、执筷等精细动作不灵活，服用“美多巴”症状可以改善。查体：生命体征平稳，言语交流可，高级认知功能正常，面部表情少，瞬目减少，讲话声音稍低沉，语调单一，饮水无呛咳。四肢肌力5级，右手可见不自主静止性震颤，右肢肌张力增高，右上肢为齿轮样增高，右下肢铅管样肌张力增高；站立平衡可，拉肩试验阴性，左下肢单足站立可达30s，右下肢单足站立5s。行走右下肢略拖步，歩幅小小，右上肢无摆臂。 问题：

患者有哪些帕金森病的特征性表现？ 患者目前存在哪些功能障碍？

针对患者的功能障碍，应该进行哪些康复治疗？

骨骼肌肉伤病的康复 案例一：骨折

患者，男性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限16天”入院。患者行走时跌倒，左臀部着地致左髋部疼痛活动受限，疼痛致不能站立行走，送医院X线照片示“左股骨粗隆间粉碎性骨折”，行“左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术后卧床休息，预防感染，防治并发症，伤口愈合好，可拄拐左下肢足尖点地行走，但左髋活动仍受限。入院专科检查：左

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股外上侧手术瘢痕愈合良好，左腹股沟及伤口周围可见大片皮下瘀血，左髋处压痛不明显，左髋被动活动至60°，主动活动至35°伴疼痛，旋转受限，左膝主被动活动至90°伴疼痛受限，双下肢肌张力正常，左侧股四头肌、髂腰肌肌力3级，余肌力5级，左大腿外侧伤口周围感觉及左左足背感觉麻木，余感觉正常，双膝反射、双跟腱反射对称减弱，病理征未引出。X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。入院诊断：左股骨粗隆间骨折内固定术后。入院后行进一步康复治疗。

问题：股骨粗隆间骨折内固定术后如何进行肢体评估？要进一步提高患者步行能力应进行何种康复训练？在整个治疗过程中应考虑哪些影响因素？

案例二：骨性关节炎

患者，女性，80岁，因“左膝关节疼痛14年余，加重3个月”入院。查体：左膝关节无明显肿胀，内侧关节线触痛，浮髌试验（—），股四头肌稍萎缩，膝关节屈伸活动时可及磨砂感，伴疼痛，不能完全屈曲，屈曲约125°，前后抽屉试验（—），内、外侧应力试验（—），左膝关节内翻畸形约8°，HSS评分分。X线：左膝关节退行性变，关节内侧间隙变窄，关节周围有骨赘形成。诊断：左膝关节骨性关节炎。

问题：如何评估骨性关节炎的严重程度？骨性关节炎康复治疗如何进行？怎样保护关节？

案例三：全髋关节置换术后康复

患者，男性，65岁，因外伤致右下肢疼痛伴行走困难3个月入院，患者于3个月前不慎跌倒致右下肢疼痛，卧床休息后症状稍减轻，但1周后右下肢疼痛加剧伴行走困难，在当地医院检查X线为右股骨颈骨折，患者选择内服外敷中药保守治疗，效果不理想。入院查体：患者仰卧位，痛苦面容，血压158/90mmHg，心肺腹查体未见异常，右下肢肌肉明显萎缩，右下肢呈内收、外旋、屈曲、缩短畸形，右侧大粗隆叩击痛明显，右髋关节旋转受限。X线片示：右股骨颈陈旧性骨折，断端成角移位，未见骨痂生长，局部软组织轻度肿胀。入院诊断：右股骨颈骨折（陈旧性），入院后进行了右髋关节置换术。 问题：

① 如何确定患者是否应该做全髋关节置换术； ② 对于有高血压的患者术前应该做哪些准备？ ③ 全髋关节置换术后该如何正确进行康复治疗？

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案例一

1、 康复诊断：右侧偏瘫、ADL能力受限、言语不利 2、 辅助检查：动态心电图、超声心动图检查

康复评定：言语和吞咽功能评定、ADL量表评定、生活满意度评定、社会参与度评定、精神心理状况评定、肌张力分级评定、Brunnstrom分期评定

康复治疗：言语和吞咽功能治疗、物理治疗（如偏瘫肢体被动活动）、心理与认知康复治疗 3、 康复目标：

近期目标，改善右侧肢体运动功能，改善言语功能、改善ADL能力 远期目标，回归家庭，家庭室内行走 案例二

1.功能评定？

① 运动功能评定：肌力评定、肌张力评定 ② 日常生活活动能力评定：.Barthel指数

③ 认知与知觉功能评定：简易精神状态检查量表（MMSE）、Schenkenberg二等分线

段测验、Albert线段划消测验、绘图测验

2.康复问题

①双上肢肌力减弱，左侧更严重

②ADL评分较低，生活自理能力较弱 ③MMSE评分较低，存在认知理解偏差 3.康复治疗重点

①左上肢肌力训练（助力训练），右上肢肌力训练（主动训练、抗阻训练） ②ADL训练

④ 知的康复训练 案例3

① 一个四肢活动都明显障碍的人，我们应从何处入手进行康复治疗？

临床抢救告一段落，患者和病情稳定，脊柱稳定后先进行康复评定，包括损伤评定、感觉功能评定、运动功能、损伤程度（ASIA 残损分级）脊髓休克评定、四肢瘫功能指数(QIF)等进行评定，进入急性期康复（体位摆放训练、关节被动训练、体位变换、早期坐起训练、站立训练、呼吸及排训练、二便处理）然后恢复期康复训练（心理治疗、肌力训练、日常活动能力的训练、转移训练、轮椅训练、矫形器的使用、步行训练、物理因子的应用）和并发症的处理（包括压疮、尿路感染、自主神经反射亢进、深静脉血栓异位骨化等） 使患者四肢瘫功能得到改善，日常生活能力提升，回归家庭。

②为什么说预防压疮和管理好尿道是贯穿截瘫康复治疗过程中的关键措施？

减少并发症，脊髓损伤最严重的并发症：压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全。 ③如何提高四肢瘫患者的日常生活自理能力？

ADL训练。例将自理活动过度到轮椅上进行，借助器具和机器人，同时结合手功能训练和心理治疗，使患者尽可能回到的生活中去。

案例四：

1. 入院后仍需进一步做哪些检查？

肌电图、脑地图、诱发电位、脑阻抗血流图、康复评定检查 2. 请为患者进行康复评定并制定合理的康复治疗方案。

康复评定：小儿发育水平测定、肌力评定MMT、平衡能力评定、ADL、心理及行为评

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定；感知觉功能评定；

康复治疗：（1）物理治疗：如运动治疗、引导式教育和物理因子治疗；（2）作业治疗：进食、如厕、穿脱衣、梳理等功能训练；（3）言语矫治；（4）文体治疗；（5）心理康复；（6）矫形器及药物、针灸等的应用。 3. 在整个治疗过程中有哪些注意事项？

脑瘫的康复治疗中不能代替，不可过分照顾；父母需耐心给予正面鼓励；不断重复；循序渐进；

案例五

① 神经损伤的诊断和定位？就目前的临床资料分析其预后如何？ 诊断：臂丛神经损伤 定位：右侧上肢 预后：

（1） 肌肉方面：三角肌前部和中部肌力微弱，三角肌后部肌力差。肱二头肌肌力微弱。

肱三头肌肌力良好。斜方肌上部肌力为零。且这些肌肉萎缩明显，预后较差。手部肌肉群预后良好。

（2） 感觉功能方面： 右臂及前臂外侧及拇指感觉减退，预后较差。 （3） 关节活动度方面：右侧肩关节半脱位，PROM受限，预后较差。 ② 患者的康复目标和康复措施包括哪些？

康复目标：（1）恢复萎缩肌肉的绝对肌力，（2）恢复相关受损神经的感觉功能，（3）增强右肩关节的关节活动范围。

康复措施：（1）进行肌力训练。（2）电疗法：神经肌肉电刺激疗法，改变神经肌肉兴奋性，缓解肌肉萎缩，恢复感觉功能神经。（3）ADL训练 （4）感觉训练：恢复感觉神经功能（5）促进神经再生：物理因子治疗或神经生长因子等药物。（6）关节活动技术：主动运动，主动助力运动，被动运动。（7）矫形器：固定半脱位的右肩关节，异常活动。

③ 据患者目前的功能情况如何更好地完成ADL？

右上肢练习洗脸，梳头，穿衣，伸手取物等动作。不断增加训练的时间难度，以增强身体的灵活性和耐力。

案例六

1.特征性表现？

静止性震颤，肌强直，运动迟缓 2.功能障碍？

①躯体运动障碍：肌张力过高，帕金森步态，平衡功能弱 ②日常生活能力较弱 3.治疗？ ①物理治疗

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运动治疗：面部动作练习，躯干练习，手部练习，步态训练，平衡功能训练； 物理因子治疗：红外线治疗； 手法治疗 ②作业治疗

⑤ 言训练

案例七

骨骼肌肉伤病的康复 案例一：骨折

问题：股骨粗隆间骨折内固定术后如何进行肢体评估？

一、运动功能评定：1.肌力评定：徒手肌力测试（MMT）髂腰肌、股四头肌 2. 肌张力评定：髂腰肌和股四头肌3.检测关节活动范围（Rom）：检测髋、膝、踝关节活动范围4.步态分析：分析患者步态检查有无异常步态如屈髋肌无力和股四头肌无力步态。

二、日常生活活动能力评定（ADL）：Barthel指数，尤其注意行走45米这项指标。

要进一步提高患者步行能力应进行何种康复训练？

一、运动治疗：1.关节活动技术。2.软组织牵伸技术。3.肌力训练技术，因为患者为3级肌力障碍，故给以主动抗重力或阻力治疗4.给予合适运动处方 二、手法治疗：1.西方关节活动术2.传统手法治疗（按摩等）

在整个治疗过程中应考虑哪些影响因素？ 1. 考虑有无股神经损伤症状 2. 考虑下肢循环是否通畅

3. 内固定装置有无压迫股四头肌运动 4. 考虑患者年龄不可活动幅度过大

5. 要多考虑饮食营养，多补钙及营养神经物质。

案例八：骨性关节炎

患者，女性，80岁，因“左膝关节疼痛14年余，加重3个月”入院。查体：左膝关节无明显肿胀，内侧关节线触痛，浮髌试验（—），股四头肌稍萎缩，膝关节屈伸活动时可及磨砂感，伴疼痛，不能完全屈曲，屈曲约125°，前后抽屉试验（—），内、外侧应力试验（—），左膝关节内翻畸形约8°，HSS评分分。X线：左膝关节退行性变，关节内侧间隙变窄，关节周围有骨赘形成。诊断：左膝关节骨性关节炎。

问题：如何评估骨性关节炎的严重程度？骨性关节炎康复治疗如何进行？怎样保护关节？ 1. 评估骨关节炎严重程度： 结构改变（已测：左膝关节畸形X线下左膝关节退行性变，关节内侧间隙变窄，周有骨赘）； 疼痛程度评估（近期加重，程度待测），VAS； 关节活动度（已测，患者膝关节屈曲125°）； 膝关节评分（中等，已测）

肌力评价MMT（股四头肌萎缩，左下肢肌力待测）；

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膝关节OA测试 ADL评价

2. 骨关节炎康复治疗

物理因子治疗：消炎止痛，改善功能。

运动治疗：改善肌力防止肌肉萎缩，关节活动度训练保持关节活动度，控制畸形。 健康宣教：使患者和亲属积极参与到康复中，避免不良运动，调整生活运动，家庭环境改造。进行作业治疗ADL作业，防止膝关节进一步损害，促进其功能恢复及社会参与度恢复。 可借助辅助装置保护受累关节

如治疗效果不明显或情况恶化，必要时可人工置换关节。 3. 如何保护膝关节： 健康宣教，先患者及家属介绍膝关节解剖特点，活动情况，及正确运动方式，避免再次伤害。 作业治疗，病变关节可借助辅助具的前提下进行康复训练，也可采用消除减轻重力作用下运动。避免同一姿势长期负重，保持正确体位，保持关节正常对位对线，控制关节活动度及强度，调整程序，减少应激

采用手杖等减少关节负重。支具保护炎症性关节。

案例九 问题一

1.患者髋关节运动功能显著障碍 2.陈旧性骨折未痊愈而加重 3.日常生活活动受限

问题二(这个感觉写的不全，大家帮忙想想) 1.术前服用降压药 2.术前进行心电图检查 3.避免脑血管意外 问题三

1.物理治疗：经皮神经电刺激疗法缓解疼痛

2.运动治疗：有氧运动、肌力训练、关节活动度训练 3.作业治疗：ADL作业、功能性作业、辅助装置 4.药物治疗：应用NSAIDs类药物进行止痛抗炎治疗

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