儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名： 性别： 年龄： 年级： 出生日期： 检查日期： 家庭联系电话或联系式： 儿童主要的问题或困难：

亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填定。

填写方法：孩子的实现情况在“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”上画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。

（一）前庭功能 从不很少偶有常常总是这样 这样 时候 如此 如此 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 1、特别爱玩旋转或绕圈子跑，而不会晕3、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙。 5 5 5 4、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 6、俯卧在地板和床上，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。7、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。5 5 5 5 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9、喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 5 5 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14、组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 （二）触觉 5 15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 16、害怕到新场合，常常没多久便要求离开。 5 17、偏食、挑食，不吃青菜 5 18、害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。 10、经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5 19、容易黏妈妈等，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20、看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜5 头。 21、严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪。5 22、早上赖床，晚上睡不着。拒绝按时到学校，放学后不按5 时回家。 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝5 上学。 24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 5 26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5 27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰游戏，视洗脸和5 洗澡为痛苦。 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 5 5 30、不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要。31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5 5 5 5 5 5 32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。33、过度安静或坚持奇怪玩法。 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故坏东西。35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官。（三）本体感36、穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。5 37、顽固、偏执、不合群、孤僻。 5 5 5 5 5 5 38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39、语言不清，发音不佳，口水控制不住。40、懒惰，行动慢，做事没有效率。41、喜欢翻跟斗、打滚、爬高。 42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自已擦屁股。43、上幼儿园（中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡5 秋千。 44、对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。 5 5 5 45、不善于玩积木、组合东西、排队、投球。46、怕爬高，拒走平衡木。 47、到新的陌生环境很容易迷失方向。 （四）学习能力 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 48、看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行、笔划常颠倒。50、不专心、坐不住，上课常左右看。51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而助理常超出5 格子 52、看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语5 句。、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5 5 5 5 5 55、对老师的要求及作业无法有效完成，常遇严重挫折。 （五）其他能力 56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。，58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。