事发部门 调查时间 调查组成员 事故经过及伤者情况: □物体打击 □机械伤害 □非机械伤害 □触电 事故类别 □灼烫 □火灾 □中毒 □其他 调查组 负责人 直接原因分析 不安全行为: □违规操作、忽视安全、忽视警告 □使用不安全设备或手代替工具操作 □未按要求佩戴个人PPE □物体(指成品、半成品等)存放不当或违规攀爬 □冒险进入危险场所 □有分散注意力行为 □对易燃易爆物品处理不当 □其它 不安全状态: □操作工序设计或配置不安全 □未设置防护设施、防护设施缺失或有缺陷 □未配备个人PPE、PPE缺失或有缺陷 □作业场所照明亮度不足 □作业场所温湿度不宜、通风不良 □作业场所狭窄、杂乱 □作业场所物品储存方式不合理 □其它 间接原因分析 □机械设备、工艺流程、操作方法等的设计、操作和材料使用存在缺陷 □教育培训宣传力度不足,缺乏或不懂安全操作知识 □劳动组织不合理 □现场操作缺乏有效监督检查 □没有安全操作规程或不健全 □事故隐患排查、整改力度不足 □其它 原因分析结果: 直接经济损失情况: 培训教育: 事故处理: 整改措施: 参与调查人员(签名): 责任部门 负责人意见 跟进结果: 调查组 负责人意见 安全主任签名: 日期:
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