尊敬的___老师：
您好!我是___级___专业直属班的学生______，因为_________，需要请假(时间)从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。
班长(副班长)意见:
班主任意见：
本人签名：
日 期： .
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