男方姓名：____________国籍：______________
出生日期：________年________月________日 民族：_______
职业：_______文化程度：________
身份证件号：______________________常住户口所在地：__________________________________
女方姓名：____________国籍:______________
出生日期：________年________月________日 民族：_______
职业：_______文化程度：________
身份证件号：_______________________常住户口所在地：__________________________________
我们于________年________月________日登记结婚,结婚证字号_____________，离婚原因是__________________________。
声明人：_______________ ________年________月________日 ________年________月________日
监誓人：______________ ________年________月________日(注：声明人签名须在监誓人面前完成)
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