兹委托____先生（身份证号____）代表本单位出席________股份有限公司____年____月____日举行的____年第____次股东大会，并代为行使表决权。本单位对本次股东大会议案的'表决情况如下：
1、股东大会议事规则（赞成□ 反对□ 弃权□）；
2、董事会议事规则（赞成□ 反对□ 弃权□）；
3、监事会议事规则（赞成□ 反对□ 弃权□）；
代理人可全权代表本单位，对________股份有限公司____年第____次股东大会提出的临时提案及其他本单位未作具体指示的事项进行表决。
委托人名称（公章）：____
____年____月____日
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