_____于_____年_____月_____日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元(大写)，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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