人力资源和社会保障局：______________，性别
，身份证号
，家庭住址为
。其系我单位_______________年_______________月招用(雇佣)的职工，从事_________________岗位(工种)，________________年__________月__________日发生人身伤害时，我单位与该职工存在劳动关系。
法人代表：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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