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劳动能力鉴定申请书

来源:吉趣旅游网

  _____________劳动能力鉴定委员会:________________

  伤(患)者:________________性别:________________年龄:________________

  身份证号码:________________受伤时间:________________

  受伤部λ:________________工伤认定书编号:________________

  个人社保号:________________所在单λ:________________

  现申请做:________________鉴定。

  申请人签名:________________

  (或单λ盖章)

  年月日

  申请须知:________________

  1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□

  2、工伤认定书原件及复印件一份;□

  3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

  4、与工伤有关所有原始病历资料;□

  5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□

  6、旧伤复发鉴定须提供:________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

  7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明

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