委托人：
地 址：
身份证号码：电话： 受委托人：陈____
法律服务工作者（律师）执业证证号：3140211______________
电话： 移动电话：________
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与 因 纠纷一案 ，做为我的代理人。
代理人 陈则昌 的代理权限为： 。
委 托 人（签名）：
受委托人（签名）：
__年__月__日
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