亲属：
患者__性别__年龄__床号__病案号
诊断为__现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：__日期：__年__月__日__时__分
医院__科
____年____月____日
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