委托人（签字）：_____
受委托人（签字）：_____
现委托__________律师事务所__________律师，担任你院受理的__________度__________字__________号____________________一案中__________的'委托代理人。
受委托律师代理本案一审阶段。代理权限为：一般代理。
_____年_____月_____日
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