_________派出所：
______，男，__________年________月________日出生，身份证号码：____________，系我村村民，__________年______月因上大学，户口由我村迁移至______________，现因毕业申请户口迁回我村，经村委会研究决定，同意其迁回。
户籍管理机关签章
20___年___月___日
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