受伤员工姓名: 性别: 男 女 年龄: 事故日期: 事故时间: 事故地点: 员工的正常工作: 事故时从事的工作: 受雇时间: 年 月
伤情:在相关项目前打X
烧伤 烫伤 烧伤(化学性) 砍伤 撕裂伤 刺破 磨擦伤 挤压伤 骨折 擦伤 挫伤 电击 职业病 其它:
厂内急救 病假 1-3天
外送治疗 病假 4-12天
病假12天以上
截肢 永久伤残
其它: 死亡
受伤部位:
眼 头 颈部 背部 胸部
腹部 手臂 手腕 手 手指
腿 脚 脚趾 肠 其它:
提供的治疗: (缝合,吃药或其它)
事故发生时的工作任务:
操作机器: (机器名称) 操作手工工具
处理材料 维修和维护(机器)
维修和维护(建筑) 其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体
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