尊敬的领导部门：
兹有贵州省石阡县五德镇三道拐村塘上沟组代仁尧，于1949年12月27日出生，现龄65岁，曾在服役多年，因没有文化且经济薄弱不支，在家务农以种田维持生计。加上妻子体弱多病，家庭经济均为我个人承担，一直过着贫苦的生活。
然而，本人身患顽固重病，常年以寄于住院及药物扶身，迄今的身体是雪上加霜，天天忍受着病痛的折磨与经济的煎熬。为此我借遍了所有亲朋好友的钱，也无法支持，每想到一穷二白的生活与捉襟见肘、负债累累的家境时，便苦不勘言，泪流满面，风雨交加的内心充满了无数的痛苦和无助，惶恐而绝望。
本不愿给领导部门增添麻烦，而现况又迫于无奈，只好向领导部门申请求助，希望您们能伸出援助的双手，给我一线生机和资助，帮我度过难关，我将怀着无比感谢的内心，感谢党的恩情，感谢领导部门的厚爱与关怀，特此提出申请，望核实批准，以此为盼，万分感谢!
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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