本人于 年 月 日离开原工作单位（ ），离职原因为 。本人与原工作单位未签订（或已解除）保密协议及竞业禁止协议，如因上述协议所导致的纠纷及给*有限公司所造成的经济或名誉损失及一切后果，均由本人承担并偿付给贵公司。
特此声明。
声明人签字：
年 月 日
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