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员工签名： 申请日期：
回 执
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先生/小姐：
收到您交来的住院补贴索赔金额 元，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理由 ，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。如有疑问，可致电：021-962002、×3217、3207查询，传真：。
注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定标准和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。 3、外服医保中心地址：金陵西路28号203室。
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