本人_____（身份证号：_______________），现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托_____（身份证号：_______________）代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明！
申请人：
20xx年1月9日
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