兹有贵校学生________________,性别男□女□,系我村村民。
现居住在__________________,属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下:
一、全家总人口______人,家庭年收入微薄,生活贫困简朴;
二、主要收入来源:____________________________________除此以外,无其他收入来源。
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其它(填写)
备注:________________________________________
上述情况,确属事实,特此证明。
单位盖章
________年________月________日
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